肺爆震伤

由于高压锅炉，化学药品或瓦斯爆炸，在战时，由于烈性炸药或核爆炸，瞬间可释放出巨大的能量，使爆心处的压力和温度急剧增高，迅速向四周传播，从而形成一种超声速的高压波，即冲击波。空气冲击波或水下冲击波的连续超压－负压，作用于人体，使胸腹部急剧的压缩和扩张，发生一系列血液动力学变化，造成心、肺和血管损伤；体内气体在超压－负压作用下产生内爆效应，使含气组织（如肺泡）发生损伤；压力波透过不同密度组织时在界面上发生反射引起碎裂效应，造成损伤；以及密度不同组织受相同的压力波作用后，因惯性作用不同而速度发生差异，在连接部位发生撕裂和出血，以上冲击波本身直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤。

(一)发病原因

发生爆炸时，伤员多在爆炸点附近，爆炸后产生的巨大气波(即冲击波)袭击伤员的胸部，胸壁撞击肺组织;因反作用原理，冲击波过去后肺脏回撞于胸壁，这两次加压和减轻的损伤，引起肺实质毛细血管的破裂出血，与肋骨相对应的肺表面尤为明显，冲击波本身直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤，同时，冲击波的动压(高速气流冲击力)将人体抛掷和撞击以及作用于其他物体后再对人体造成间接损伤，冲击波的高温可引起体表或呼吸道烧伤，冲击波可使人体所有组织器官损伤，其中含气器官尤易损伤，组织器官损伤的程度取决于压力峰值的大小，正压作用时间长短以及压力上升速度快慢，冲击伤的临床特点：

①多处损伤，常为多发伤或复合伤，伤情复杂，

②外轻内重，体表可完好无损，但有明显的症状和严重内脏损伤，

③迅速发展，多在伤后6小时内也可在伤后1～2天内发展到高峰，一旦机体代偿功能失调，伤情可急转直下，难以救治，在理论上，冲击伤既包括冲击波的超压-负压引起的直接损伤即爆震伤，还包括动压引起的损伤和烧伤，但在临床上，冲击伤与爆震伤常混为一谈。

(二)发病机制

爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，使肺泡为血和组织液充满，失去通气及弥散功能，严重缺氧;肺组织广泛性肺水肿，严重者并有肺裂伤，可引起血胸和气胸，此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓;若大量气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。

根据爆炸伤史，临床表现和X线检查，肺爆震伤容易确诊，但应注意其外轻内重，迅速发展和常有合并伤的特点，慎勿误诊和漏诊。

肺爆震伤的主要病理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿，有时伴肺破裂，肺出血可由斑点状至弥漫性不等，重者可见相当于肋间隙下的相互平行条状的肺实质出血，肺实质内血管破裂可形成血肿，甚至可出现血凝块堵塞气管而迅速致死，肺水肿轻者为间质性或肺泡腔内含有少量积液，重者可见大量的水肿液溢至支气管以至气管内，常混有血液，呈血性泡沫液，肺出血和水肿可致肺不张，肺气肿可为间质性或肺泡性，重者在胸膜下出现含有血和气的肺大疱，发生肺破裂时可引起血胸或血气胸。

肺爆震伤的临床表现因伤情轻重不同而有所差异，以咯血，吐白沫痰，气促等为主要症状，严重者出现呼吸衰竭，脑气栓者可有神经症状，抽搐，昏睡甚至昏迷，肺听诊充满湿性啰音，肺部X线检查除肺野显示斑点状或片状阴影等浸润性改变外，常有气胸，血胸征象，在急诊检查病人时，胸壁或面额部均未发现外伤，但病人多处于昏睡状态，少言语不愿答话，呼吸极度困难，吐白沫痰，多数病人有咯血;由于肺循环严重损坏并发右心衰竭或因冠状动脉气栓并发急性心肌梗死，引起严重的心律失常和低血压;爆炸的冲击波也可造成脑和脊髓挫伤。

脑血管气栓，呼吸循环衰竭都造成脑缺血而引起昏迷，冲击波也可击破耳膜和引起胃肠道出血，轻者仅有短暂的胸痛，胸闷或憋气感，稍重者伤后1～3天内出现咳嗽，咯血或血丝痰，少数有呼吸困难，听诊可闻及变化不定的散在性湿罗音或捻发音，严重者可出现明显的呼吸困难，发绀，血性泡沫痰等，常伴休克，查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征，此外，常伴有其他脏器损伤的表现，X线检查肺内可见肺纹理增粗，斑片状阴影，透光度减低，以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现，血气检查可出现轻重不等的异常结果。

有暴露于爆炸地点的病史，根据查体发现有上述各种症状和体征，应高度怀疑肺爆震伤，病情允许做卧位X线胸片，即可发现全肺均有广泛的不透明的斑点状阴影;心电图检查可发现房性或室性心律失常和心肌缺血;实验室检查血红蛋白和红细胞因肺和胃肠道广泛出血而降低，血氧分析显示严重缺氧和酸中毒，心肌酶谱增高即可证实诊断。

肺爆震伤的救治在于维护呼吸和循环功能，包括保持呼吸道通畅、给氧、必要时行气管切开和人工呼吸器辅助呼吸以及输血补液抗休克。有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。给予止血药物。应用足量的抗菌素预防感染。对合并其他器官损伤进行相应的处理。

肺爆震伤一旦构成严重复合伤，机体便会产生强烈的应激反应，容易导致应激反应紊乱，发生消化道应激性溃疡、肠源性感染、高代谢等，从而造成全身脏器严重的病理性损害，使得患者的病情复杂多变，治疗难度大。因此，在肺爆震伤复合重度烧伤的治疗过程中，根据伤情轻重分类，个性化治疗，明确诊断后立即行气管切开，建立人工气，保持呼吸道通畅。疑有痰痂阻塞气道时应立即进行纤维支气管镜检查，去除痰痂并作冲洗。

对呼吸道内的出血点给予电凝止血，呼吸困难不见改善，低氧血症持续的患者应用呼吸机辅助呼吸，以高频通气或呼吸末正压通气模式辅助呼吸，尽量使PaO 2>80 mmHg，SaO 2>90% 给予超声雾化吸入湿化气道，促进痰液排出，去除异物刺激，减少各种炎性介质的作用。呼吸机的使用应遵循“早上机、早撤机、个性化” 的原则。当患者自主呼吸恢复好，咳嗽有力，监测血气分析正常且稳定即可考虑脱机，应争取早日脱机，避免呼吸机依赖。

吸除呼吸道内分泌物，保持气道通畅。应用抗生素预防肺部感染。如有肺功能不全，行辅助呼吸。合并血胸、气胸者应予引流等处理。对肺爆震伤病人应给予特别护理，进行呼吸、血压、脉搏及血气的监测，安置鼻导管或面罩给100%浓度的氧吸入，清洁并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通畅，插入鼻胃管以观察胃肠道出血情况，严格控制输液量以减轻肺水肿，尽可能安置中心静脉导管，持续进行中心静脉压监测，以便调整输入液量及其速度。为预防肺部感染，在急诊室即开始静脉给予抗生素。

肺爆震伤病人的小支气管和肺泡因破裂与肺小血管沟通，禁忌做人工辅助呼吸，否则可能引起严重的全身性气栓。也有人认为：由于肺爆震伤后，肺泡内充满血、液体和肺阻力增大，为治疗呼吸衰竭和使萎陷的肺复张，即使给予正压辅助呼吸，产生气栓的危险并不大(部分正压用去抵抗肺阻力)而疗效显著。病人应收住加强治疗病房，在有条件时应送入高压氧舱进行治疗。

在发现爆炸前，如来不及躲避，应立即就地或在附近凹地处卧倒，足向爆炸点，这样，处在扇形冲击波以外的死角区，可减轻或免遭冲击波的损伤，对本病的预防最主要地是要积极地预防各种并发症的发生，如对于烧伤的患者，积极控制感染，防止肺部感染的发生，对需要上肺呼吸机的病人，应遵循呼吸机“早上机，早撤机，个性化” 的原则，且应争取早日脱机，避免呼吸机依赖，对怀疑有呼吸道阻塞危险的病人，可提早进行气管切开。

根据爆炸伤史，临床表现和X线检查，肺爆震伤容易确诊，因此一般不需要进行鉴别诊断，但应注意其外轻内重，始轻末重，迅速发展和常有合并伤的特点，临床上肺爆震伤的症状表现最容易被其它外部损伤所掩盖，如烧伤，骨折等更易诊断的损伤，故对本病的诊断最重要的是要分清临床资料，且对这一类病人要充分考虑到肺爆震伤的存在，及时地预防处理。

本病最常见且最严重的并发症包括肺部感染，ARDS和MODS。

1、肺炎

肺部爆震伤致肺部症常见,这与肺爆震伤后弥散性毛细血管2肺泡膜受损, 肺泡通透性升高,肺泡表面活性物质减少或失活有关,从而导致肺部感染。

2、ARDS

急性呼吸窘迫症候群(ARDS)病患的肺部变化源于广泛性的肺泡微血管受损，使得内皮细胞间通透性增加，引发肺泡出血及水肿等现象，最后导致肺内死腔及分流增大，肺顺应性与氧合状况变差，而造成临床上的呼吸窘迫，大致而言病理变化包含三期：渗出期(exudates)，增升期(proliferative)，纤维期(fibrosis)，目前急性呼吸窘迫症候群病患死于呼吸衰竭的机率不高(<5%)，而大多死于败血症或多重器官衰竭，死亡率约50%，对病人而言肺纤维程度也決定患者日后肺功能。

3、MODS

多器官功能不全综合(MODS)是严重创伤，烧伤，大腹腔手术，休克和感染等过程中，同时国内或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭,，多在上述病因作用后经复苏病情平稳后发生，MODS包括器官损害由轻到重的过程，轻者发生器官的生理功能异常，重者达到器官，发现系统衰竭的程度，称为多器官衰竭，在肺爆震伤的患者中，常常是创伤，烧伤肺部伤并存，休克和感染也非常常见，故存在着非常大的并发MODS的危险性。