颈椎过伸性损伤

颈椎过伸性损伤是颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤，通常有较轻微或隐匿的骨损伤，X线多无异常征象。颈椎过伸性损伤又可称为“挥鞭性损伤”，近年来，由于高速公路的出现及车速的不断提高，此类损伤日渐增多，临床经验不足者易将其漏诊、误诊，应引起重视，伤情较重者大多残留后遗症，尤其是对手部功能的影响较大。颈椎过伸性损伤的主要病理解剖改变位于脊髓中央管处，故又名“脊髓中央管症候群”。

(一)发病原因当高速行驶的车辆紧急刹车时，额，面部撞击到前方阻挡而致伤。

(二)发病机制

其发生大多见于高速行驶的车辆急刹车或撞车时，此时，由于惯性的作用，司机或乘客的面，颌，额等部遭受来自正前方的撞击(多为挡风玻璃或前方座椅的靠背)，使头颈向后过度仰伸(图1);而瞬间，其头颈又向前屈(图2)，因此，也易引起屈曲性损伤，此外，来自前方的其他暴力，仰颈位自高处跌下以及颈部被向上，向后的暴力牵拉等均可产生同样后果。

上述暴力视其着力点不同，除可造成颈椎后脱位，Hangman骨折，下颈椎椎弓根骨折(图3)，齿突骨折伴寰枢关节后脱位等各种损伤外，其最严重的后果是对脊髓的损害。

颈椎在正常仰伸时，椎管内的脊髓及硬膜囊呈摺叠样(手风琴式)被压缩变短;但如果前纵韧带断裂，椎间隙分离，则可使脊髓反被拉长，此时的硬膜囊具有一定的制约作用，在这种情况下，如该伤者颈椎椎管较狭窄，则易使脊髓嵌夹于突然前凸，内陷的黄韧带与前方的骨性管壁之中，尤其是在椎管前方有髓核后突或骨刺形成的前提下，这种对冲性压力最后易集中到脊髓中央管处，以致引起该处周围的充血，水肿或出血，如中央管周围受损程度较轻，则大部分病理过程有可能完全逆转痊愈;但如果脊髓实质损伤范围较大，伤情重，则一般难以完全恢复，且易残留后遗症。

此外，这种损伤也易见于类风湿性脊柱炎，强直性脊柱炎，弥漫性特发性骨肥大(DISH)综合征或Marie-Striimpell综合征这类患者，主要是因为，此类患者由于病残而使颈椎活动范围明显受限，甚易发生颈椎损伤，尤其是在饮酒之后，或因视力差或一过性脑缺血发作跌倒时，当患者面部朝前跌跤时，可引起颈椎后伸损伤，多见于颈6，颈7水平，以致前纵韧带，纤维环及椎间盘断裂;后纵韧带亦多撕裂;偶尔有关节突关节的关节囊分离，也可伴有程度不同的神经损伤。

此类损伤可有以下三种结果：

1.无神经损伤 由于后伸损伤，脊髓很少受挤压，特别是当椎管较宽时。

2.脊髓前动脉受损 引起动脉血栓形成与四肢麻痹。

3.脊髓不完全性损伤 前髓直接损伤，或因挤压而致中央型脊髓损伤，脊柱越僵硬，损伤与不稳的程度也愈重，大多需要手术治疗。

1.颈部症状 除颈后部疼痛外，因前纵韧带受累，亦多伴有颈前部的疼痛;颈部活动明显受限，尤其是仰伸动作(切勿重复检查);颈部周围有明显压痛。

2.脊髓受损症状 病理改变位于中央管周围，愈靠近中央管处病变愈严重，因此锥体束深部最先受累，临床上表现为上肢瘫痪症状重于下肢，手部功能障碍重于肩肘部，患者感觉功能受累，临床上表现为温觉与痛觉消失，而位置觉及深感觉存在，这种现象称为感觉分离，严重者可伴有大便失禁及尿潴留等。

(一)治疗

1.急性期治疗

手术疗法为主，除一般治疗措施外，还要求注意以下四点： 　　

(1)颈部的制动与固定：应及早采用颅骨或Glisson带行持续牵引。牵引力线略向前屈，一般为5°～10°，切勿仰伸。牵引重量不宜过重，1.0～1.5kg即可。 　　

(2)保持呼吸道通畅：尤其是对损伤平面较高者，应酌情给予氧气吸入或行气管切开。 　　

(3)脊髓脱水疗法：按前述的方法及要求进行，在临床上多以地塞米松及高渗葡萄糖溶液为主。 　　

(4)预防并发症及肢体功能锻炼：应注意预防坠积性肺炎、尿路结石及褥疮等并发症，加强以手部为主的双上肢功能锻炼与康复。 　　

2.手术疗法

不宜在早期进行，除非有明确的骨性致压物者。一般选择伤后3周左右手术，此时创伤反应已减退，且病情大多稳定。 　　

(1)手术适应证： 　　

①椎管明显狭窄者：颈椎过伸性损伤病例中约80%的患者伴有椎管狭窄，但矢状径小于10mm者并不多见。对这类病例如不及时减压，则势必影响脊髓功能的进一步恢复。 　　

②椎管内有致压物：这种情况较少发生，偶见于合并伤者。如证实有骨片或髓核已陷入椎管、并对脊髓形成压迫时，则需行手术切除。 　　

③伴有黄韧带肥厚并内陷者：这种情况可从CT或MRI检查中确定，如证实其已压迫脊髓时，则应将其切除，以促进脊髓功能的恢复。 　　

(2)术式选择：

可分为前路及后路两种减压术式。椎管狭窄及黄韧带病变者应行颈椎后路减压、并扩大椎管矢状径。而对椎管内有骨性致压物者，应视致压物所在位置而决定行前路还是后路切除。伴有椎体后缘骨刺形成者，需选择前路术式，在切除致压骨、恢复椎节高度与椎管列线的同时，可选用颈椎前路锁定钢板或Cage内固定。对确认有黄韧带内陷的病例，可在颈后路切除减压术后选用椎板固定夹、椎弓根钉或颈后路钢板固定(图4)。 　　 　　

(3)手术注意事项： 　　

①术中切勿仰伸，包括麻醉及施术过程中均不应使颈椎过伸，以防加重病情。 　　

②避免牵拉硬膜囊：尤其是后路施术时，对硬膜囊切勿牵拉，以防处于恢复阶段的脊髓再次损伤。 　　

③冰水降温保护脊髓：术中，包括颈椎前路及后路减压术时，可用5～10℃的冰冷等渗氯化钠注射液冲洗术野，以达到局部降温、保护脊髓的作用。 　　

3.后期病例 后期病例指伤后3周至3个月来诊者。对后期病例的治疗主要是对颈椎的保护、制动及一般疗法;有手术适应证者，仍需施术切除致压物及扩大椎管矢状径。 　　

4.晚期病例 晚期病例指伤后3个月以上的病例。除有致压物或椎管明显狭窄者需行手术疗法外，一般以肢体(尤其是手部)的功能重建和康复为主。 　　

(二)预后 　　

一般病例的脊髓神经功能可大部分恢复，尤以轻症者更为满意，康复后可不留后遗症。但中央管周围损伤较为严重的病例则手部功能难以完全恢复。伴有其他损伤、椎管内有骨块残留、椎管矢状径小于10mm及延误治疗者，预后大多欠理想。

本病为外伤性疾病，注意安全，小心开车，保持家居环境明亮，小心走路，看牢小孩子，避免外伤。

诊断

颈椎过伸性损伤的诊断主要依据以下三点：

1.外伤史 其发生情况如前所述，多系来自面颌方向的暴力，如患者对事故当时情况记不清，可根据患者面颌部有无表皮及皮下损伤进行判定。

2.临床表现 主要是上肢重于下肢的四肢瘫，感觉分离及颈部症状。

3.X线平片，MRI和CT检查能明确诊断。

鉴别诊断

1.脊髓前中央动脉症候群 因两者可在完全相似的外伤情况下(例如在急刹车时)发生，也均出现瘫痪，因而易混淆，其鉴别见表1。

2.脊髓空洞症 病理解剖改变部位两者相似，症状类同，故易混淆，但本病一般无外伤史，且X线平片上椎体前阴影无增宽征，而MRI检查时显示脊髓中央有空洞形成。

3.急性椎间盘脱出症 因急性椎间盘脱出症发生突然，见于外伤后，且伴有脊髓症状，故需鉴别，髓核脱出时其外伤并不一定严重，甚至一般的咳嗽即可引起;脊髓受累以锥体束为主，少有感觉分离现象，MRI检查有确诊意义。

4.其他 除上述疾病外，还应注意与颈椎椎管狭窄症，脊髓型颈椎病及其他伤患鉴别。

颈椎过度伸展常伴有脊髓损伤，许多作者认为，超伸展时，脊髓可能被椎管后部皱折的黄韧带与前部椎体后缘相互挤压致伤，导致以颈脊髓中央管为中心或脊髓前部的损伤，相应的临床表现为脊髓损伤中央综合征和前脊髓综合征。