尿道损伤

尿道损伤是泌尿系统常见损伤，多发生于男性且青壮年居多，尤其是较固定的球部或膜部。男性尿道由尿生殖膈分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道)，尿道损伤如处理不当，可导致感染、狭窄，梗阻及性功能障碍。

(一)发病原因

1尿道内损伤 绝大多数是在应用经尿道器械操作或排出异物(如结石)时发生损伤，少数性变态，酒醉或精神病人用发针，铁丝，玻璃干之类异物插入尿道而引起损伤，误注某些化学药物如硝酸银，硫酸铜，石炭酸等可引起化学灼伤，经尿道行电切除术时可致尿道电灼伤。

2尿道外暴力损伤 这种损伤较尿道内损伤为多见，可为贯通伤或闭合伤，前者主要见于战场，尿道被火器或利器所穿破，受伤部位大多在球，膜部，海绵体部和前列腺部则少见，闭合性尿道损伤，在战时和平时均可见到，会阴部骑跨伤或踢伤时受损部位多见于球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，时常伴前列腺部尿道损伤。

1.尿道闭合性损伤 主要由会阴骑跨伤和骨盆骨折所致。

(1)会阴骑跨伤：多因由高处跌下或摔倒时，会阴部骑跨于硬物上或会阴部被猛烈踢伤所致，受伤部位多位于球部尿道，少数可伤及球膜部尿道，因球部尿道位于耻骨联合下方比较固定，会阴部骑跨于硬物上，球部尿道被压榨于硬物与耻骨联合之间，因而易于致伤，这类损伤一般不合并发生骨盆骨折。

(2)骨盆骨折：最常见于交通事故，工伤事故或自然灾害时的骨盆骨折伤合并尿道损伤，部位几乎都发生在后尿道，骨盆骨折所致的后尿道损伤，多为骨折引起的尿道撕裂(断)伤，少数为骨折断端刺伤，由于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方，膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定，当骨盆骨折导致骨盆环前后径增大左右径变小，或前后径变小左右径增大时,耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉连同前列腺突然移位，致使前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂或断裂;或因骨折致尿生殖膈撕裂，致使穿过其中的膜部尿道被撕裂或断裂。

2.尿道开放性损伤 多见于利器伤或火器伤，偶见于牲畜咬伤及牛角刺伤等，常并发阴茎及会阴部的损伤或缺失，伤情复杂。

3.3.医源性损伤 常因尿道器械操作不当所致，多发生在尿道外口，球部尿道，膜部尿道或前列腺部尿道，尿道有病变特别是有梗阻时，较易发生损伤，损伤程度和范围不一，可仅为黏膜挫伤，也可穿破尿道，甚至可穿入直肠。

根据损伤部位将尿道损伤分为：

①前尿道损伤，多见于骑跨伤，损伤在尿道球部;

②后尿道损伤，多见于骨盆骨折造成尿道断裂，可与膀胱同时损伤。

(二)发病机制

尿道损伤后的病理变化随尿道损伤原因及损伤的程度而异。

1.尿道黏膜灼伤常致尿道广泛的狭窄。

2.尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄。

3.膜部尿道断裂时近端尿道向后上退缩移位，发生尿潴留，如用力排尿则发生尿外渗，常伴有骨盆骨折。

4.尿外渗的范围随破裂部位而异

(1)前尿道破裂时如阴茎深筋膜完整，尿外渗只局限在阴茎本身，表现为阴茎肿胀;如阴茎深筋膜已破而会阴浅筋膜完整，尿外渗将积聚在阴囊，尿道球部损伤时可见这种尿外渗。

(2)后尿道破裂时，破裂常在三角韧带以上，尿外渗将向前列腺和膀胱周围，腹膜外和腹膜后扩散。

尿道损伤的临床表现，视其损伤部位，程度以及是否合并骨盆骨折和其他内脏损伤而定，单纯尿道损伤，全身症状较轻，如伴有骨盆骨折，可发生休克，其主要表现如下。

1.休克 骨盆骨折后尿道损伤，休克发生率高，约40%，单纯骑跨伤一般不发生休克。

2.尿道出血 前尿道损伤有鲜血自尿道口滴出或溢出。

3.疼痛 局部常有疼痛及压痛，有排尿痛并向阴茎头及会阴部放射。

4.排尿困难及尿潴留 损伤严重者伤后即不能排尿，伤后时间稍长耻骨上区可触到膨胀的膀胱。

5.血肿及瘀斑 骑跨伤局部皮下可见到瘀斑及血肿，并可延至会阴部，使阴囊，会阴部皮肤肿胀呈青紫色。

6.尿外渗 尿道损伤后是否发生尿外渗及尿外渗的部位，取决于尿道损伤的程度及部位，尿道破裂或断裂且有频繁排尿者，多发生尿外渗，膀胱周围尿外渗可出现直肠刺激征及下腹部腹膜刺激征，尿外渗如未及时处理或继发感染，可导致组织坏死，化脓，严重者可出现全身中毒症状，局部感染或坏死可形成尿瘘。

根据病史，症状和体征，尿道损伤的诊断并不困难，前尿道损伤的征象一般较为明显，诊断较易，后尿道损伤的诊断较困难。

尿道损伤的诊断应依据外伤史，症状和体征，注意解决以下问题：

1.确定尿道损伤的部位。

2.估计尿道损伤的程度。

3.有无其他脏器合并伤，对严重创伤所致骨盆骨折后尿道损伤的病人，特别是休克者应注意检查有无其他脏器损伤，以免遗漏威胁生命的重要组织器官损伤。

(一)治疗　　

首先应纠正休克，然后再处理尿道损伤。治疗尿道损伤的基本原则是引流尿液和尿道断端的重新衔接。　　

(1)引流尿液 在严格无菌和满意麻醉下如能顺利插入导尿管，说明尿道的连续性尚完整，如血肿和尿外渗不严重，则保留导尿10～14天以引流尿液并支持尿道，等待损伤愈合。如导尿失败应立即手术探查。如病情严重不允许较大手术，可单纯作耻骨上膀胱造口术。膀胱造口术可防止尿液外渗，减少局部刺激、感染，促进炎症、血肿和纤维组织吸收，从而减轻可能发生的尿道狭窄和周围疤痕的程度，为二期修复提供了方便。膀胱造口术也可用穿刺方法完成。适用于后尿道损伤病例。由于方法简便，尤宜于基层医疗单位。　　

(2)尿道修补术　　

1.经会阴尿道修补术 适用于骑跨伤等所致的球部尿道损伤。经会阴切口，显露球部尿道。如尿道未完全断裂，则在直视和手指触摸下从尿道外口插入一导尿管至膀胱保留之。沿该管缝合裂口，一般横行的断裂比纵行的裂口更易导致术后狭窄。尿道严重挫裂伤或完全断裂时，可从尿道外口插入一导管找到远侧断端，压腹观察尿液流出或从耻骨上膀胱切口经尿道内口插入一导尿管找到近侧尿道断端，彻底清除坏死组织、血肿，然后用可吸收缝线间断外翻缝合两断端。吻合口应避免张力。并按解剖关系彻底引流外渗尿液，在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下。术后保留导尿管至少3～4周。拔管后，如排尿通畅可再拔除耻骨上膀胱造瘘管。为预防术后尿道狭窄，术后可作定期尿道扩张。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1～2次，作为软扩张(灌注液配方：地塞米松0.15g，新霉素25g，普鲁卡因10g，5%尼泊金10ml，甘油400ml，吐温-805ml，加双蒸水至1000ml)。同时可辅以音频理疗预防狭窄。　　

2.经尿道会师术 后尿道损伤时，常由于合并其它脏器严重外伤，病情危重，病人不能耐受大手术。此时可经耻骨上切口经膀胱作尿道会师术。由尿道外口和经膀胱尿道内口各置入一雌雄探杆，会师后再引入一气囊导尿管，气囊注水后牵引导尿管使两断端对合。如无雌雄探杆，也可用一手指从膀胱颈部插入后尿道，与从尿道外口插入的金属探干会师。如张力较大，可在前列腺断端的两侧用尼龙线各缝1针，再用直针从会阴引出，在小纱布垫上结扎，以助牵引和固定的目的。周后拆去缝线。术后虽仍有尿道狭窄的可能，但由于两断端的距离凑近，轴心一致，给二期修复带来了方便。　　　　　　

(1)雌雄探杆会师

(2)由耻骨上膀胱切口引入导尿管

(3)再引入气囊导尿管

(4)手术完成

(5)用金属导尿管自制成雌雄探杆

3.经耻骨上途径一期断裂尿道修复术 由於后尿道断裂多伴骨盆骨折，病人濒于休克，耻骨后及膀胱周围有大量出血，如作修复术，要清除血肿，碎骨片，有可能导致更严重的出血，故有一定的困难。但如病人伤情允许、血源充沛，有经验的医生可以选用且可得到较好的效果。尿道损伤的预后，关键取决于急诊处理的正确与否。切忌反复试以导尿，加重损伤，甚至使部分尿道裂伤加重成完全性的尿道断裂。至于选用何种手术方法，应视病人全身情况，尿道损伤部位、程度、合并损伤情况、主治医师的经验和当时医疗条件而定，不应一概而论。尿道损伤无论经哪一种方法修复，术后均有瘢痕收缩而致尿道狭窄之可能。手术后的定期尿道扩张有时也未必有效。此外，感染和尿瘘也是常见的并发症。　　

1.前尿道损伤　　

(1)一般措施：骑跨伤往往不会大出血，否则在进行复苏术时，还需局部压迫，控制出血。　　

(2)特殊治疗：　　

①尿道挫伤：尿道挫伤患者无尿外渗表现，尿道保持完整。行尿道造影后，可嘱患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，无需进一步治疗。若有持续出血，可用导尿管引流。　　

②尿道裂伤：尿道造影后应避免行器械检查。取下腹部正中小切口，暴露膀胱颈部以便于留置膀胱造瘘管，在尿道裂伤愈合期间应将尿液完全改道引流，当然也可行经皮膀胱造瘘。若尿道造影发现仅少量外渗，可在耻骨上导管引流7天后行排尿检查，观察有无外渗。若损伤更为广泛，在行排尿检查前，需经耻骨上导管引流2～3周。损伤愈合后可发生狭窄，多数狭窄并不严重，无需手术重建。证实无尿外渗后，可拔除膀胱造瘘管，随后测尿流率判断有无狭窄引起的梗阻。　　

③尿道裂伤伴广泛尿外渗：重度裂伤后，尿外渗可波及会阴、阴囊和下腹部。需对这些部位进行引流，同时行耻骨上膀胱造瘘术。出现感染、脓肿者，行有效的抗菌治疗。　　

④急诊修补：尿道裂伤可以行急诊修补，但手术操作困难，且术后狭窄发生率高。　　

(3)并发症的治疗：损伤处狭窄范围广泛者需推后行重建术。　　

2.后尿道损伤　　

(1)急诊处理：处理休克，控制出血。　　

(2)手术治疗：避免行导尿术。　　

①膀胱造瘘：如膀胱膨胀可做耻骨上膀胱穿刺造瘘，如膀胱不充盈或合并膀胱破裂时需做探查处理。膀胱造瘘3个月后，如发生尿道狭窄或闭锁，二期做尿道狭窄的手术治疗。　　

②尿道会师术：方法是耻骨上切开膀胱，用食指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入尿道的探子引入膀胱，在探子尖套上1支尿管，拔出探子，将导尿管引出尿道外口，然后用丝线把它与F18-20气囊导管的尖端连在一起拉入膀胱，充盈气囊，作尿道支架及引流尿液用。适当牵拉尿管，以助近端尿道复位。留置尿管4～5周。多数病例排尿通畅，可避免二期尿道狭窄手术。　　

③窥视下尿道复位：在窥视下尿道镜进至损伤部位，以后尿道断端经后尿道进入膀胱，留尿道镜之半环鞘于原位，退出尿道镜，经半环鞘插入Foley尿管，充盈尿管球囊，尿管留置3～5周。这种方法在早期恢复尿道连续性，多数病例恢复满意。　　

④后尿道修补术：经耻骨上、会阴部联合切口，找到两断端后行尿道吻合术。这种方法在切开血肿后可发生难以控制的出血及并发感染，日后尿道狭窄及阳萎发生率较高，现较少采用。　　

(3)并发症的治疗：二期尿道成形术后约1个月，拔除导尿管并行排尿期膀胱尿道造影。若造影剂无外渗可拔除耻骨上造瘘管;若有外渗或狭窄，则需保留造瘘管。若发生狭窄亦往往很短，易在直视下行尿道内切开，愈合也快。二期尿道成形术后可出现数月之久的阳萎，2年后仍有阳萎者宜行阴茎假体置入手术。二期尿道成形术后很少有尿失禁，通常可慢慢恢复。　　

(二)预后　　

尿道狭窄是主要并发症，多数不需手术重建。若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时，需考虑手术重建。若能避免并发症。预后尚佳。

注意生活安全，无其他有效预防措施。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

鉴别诊断

1.膀胱破裂 腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折，也可出现耻骨后间隙，膀胱周围间隙尿外渗，出现排尿困难，无尿等症状，但腹膜外膀胱破裂时，膀胱往往不充盈，呈空虚状态，导尿管可顺利插过尿道，插入后无尿液或仅有少许血尿引出，直肠指检无前列腺移位和压痛，必要时可行膀胱尿道造影以资鉴别。

2.尿道肿瘤 有排尿困难症状，也常伴有初血尿或尿道内流出血性分泌物，但无外伤史，排尿困难往往呈进行性加重，沿尿道触诊或肛门指检，可触及尿道局部肿块，伴压痛，尿道造影或尿道海绵体造影可显示尿道充盈缺损。

3.尿道结石 突然出现排尿困难及尿痛，常伴尿频，尿急及血尿症状，既往可有肾绞痛史或尿道排石史，但无外伤史，有时沿前尿道触诊或直肠指检可触及局部硬结伴压痛，尿道探通术可触及异物感;X线检查可发现尿道不透光阴影;尿道镜检查可直接窥见结石。

4.脊髓损伤 腰部外伤后出现排尿困难或急性尿潴留时，有时须与尿道损伤相鉴别，脊髓损伤时，除出现排尿困难症状外，往往还伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛等表现。

急性尿道损伤的可能并发症有狭窄形成，感染，勃起障碍和尿失禁。

1.前尿道损伤 海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血，压迫会阴部出血部位可控制出血，当出血难以控制需急诊手术，尿外渗的并发症主要是感染及败血症，出现感染后需彻底清创，充分引流，损伤部发生狭窄是常见的并发症，但不一定需要手术重建，除非严重狭窄，尿流率明显降低。

2.后尿道损伤 狭窄，阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤最严重的并发症，一期修补及吻合后出现的狭窄可见于半数病例，若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术，那么狭窄的发生率可减少5%，一期修补术后出现阳痿见于30%～80%的病人，平均约50%，然而推迟做尿道重建仅先行耻骨上引流，可使阳痿发生率减少10%～15%，一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁，推迟重建术使之减少到5%以下。