腹内疝

腹内脏器自其原来的位置，经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙脱位到一个异常的腔隙者称为腹内疝(intraperitoneal hernias)，疝内容物主要是胃和肠管，若胃肠进入腹膜囊内(如腹膜隐窝疝)，使疝出物具有疝囊，则为典型的腹内疝，反之没有疝囊者为非典型腹内疝，二者的临床症状一致，均以空腔脏器梗阻为主要症状。据统计，腹内疝引起的机械性肠梗阻占急性肠梗阻的0.22%～3.5%，是除粘连性肠梗阻、腹外疝嵌顿导致的机械肠梗阻以外的又一常见原因，术前诊断相当困难。

(一)发病原因

1.常见病因

(1)正常或异常腹内间隙，裂孔的存在，为腹内疝发病提供了解剖学基础。

①正常的腹内间隙孔：

A.Winslow孔(小网膜孔，epiploic foramen)：游离的小肠襻(偶为横结肠，胆囊)有时可通过网膜孔进入小网膜囊内，形成网膜孔疝，疝环口的前壁为肝十二指肠韧带，比较坚韧，容易发生嵌顿，绞窄，偶尔肠襻也可以从胃结肠韧带或肝胃韧带上的裂孔进入小网膜囊，多与肠系膜过长等因素有关。

B.后腹膜隐窝(retroperitoneal recess)：正常的后腹膜有许多隐窝，如十二指肠旁隐窝 (paraduodenal recess)，盲肠周围隐窝(pericecal recess)，乙状结肠间隐窝(intersigmoid recess)及膀胱上隐窝(supravesical recess)等，正常情况下各后腹膜隐窝均较浅小，不致引起病理现象并形成疝环，但如在胚胎发育过程中发生异常，导致上述隐窝变大，变深时则形成疝环，小肠即可在腹压增高的情况进入隐窝内形成疝，且形成疝的趋势一经开始，疝即可逐渐增大，以致大部小肠进入疝内，被包裹在后腹膜囊中。

②先天性异常裂孔或间隙：肠系膜上有时可有先天性的缺损或裂孔，如先天性小肠系膜裂孔，横结肠系膜裂孔，网膜裂孔和阔韧带裂孔等，肠襻可以穿过此等裂孔形成内疝，并发生梗阻或嵌顿。

③后天形成的裂孔或间隙：肠襻可疝入以下间隙形成内疝，如肠切除术中肠系膜裂孔修复不佳或创伤引起肠系膜撕裂形成的裂孔，胃肠吻合术后形成的异常间隙，乙状结肠造瘘后肠管与侧腹膜间孔隙，粘连束带，手术或感染形成的粘连肠管间的孔隙等。

(2)腹内脏器活动度过大：腹内疝的疝内容物多为腹腔内活动度过大的脏器或器官，如小肠，大网膜，横结肠和乙状结肠等，由于肠管在腹腔内活动范围最大，尤其是肠系膜较长的者，更容易发生移位并通过上述孔隙疝入。

(3)腹内压增高：正常或异常腹内间隙或裂孔的存在，以及腹内脏器活动度过大为腹内疝的发生提供了先决条件，但并不一定都形成内疝，只有在腹内压增高，尤其突然增高的情况下，才有可能使腹腔内活动度过大的脏器(如小肠，大网膜和横结肠等脏器)移位突入较小的孔隙发生内疝，能够引起腹内压增高的因素有：咳嗽，排尿费力(尿道狭窄，前列腺肥大等)，排便困难，呕吐，妊娠，腹水，腹部遭受挤压创伤，以及屏气用力剧烈活动等等

2.病因分类 按致病因素，腹内疝有原发性和继发性两类。

(1)原发性腹内疝(primary intraperitoneal hernias)：是腹腔脏器突入先天性腹内孔隙而引致的腹内疝。

①后腹膜疝：后腹膜疝主要是由于胚胎发育期小肠旋转的正常过程改变的结果，如十二指肠旁疝，盲肠旁疝，乙状结肠间疝及膀胱上疝等。

②先天性异常裂孔疝：由于肠系膜或网膜先天存在薄弱区域或血管结构异常，在腹压增加情况下，该薄弱处破裂形成内疝，如先天性肠系膜裂孔疝，网膜裂孔疝和阔韧带裂孔疝等。

Zimmerman等认为后腹膜疝是真正腹内疝，而后者不具有疝囊而非真正内疝，而Pennell认为后者属机能性内疝(functional internal hernia)，由于手术造成的后天性腹内间隙疝，如胃切除后空肠，横结肠系膜间隙疝，Miles手术后乙状结肠造瘘段与侧腹壁间隙疝等也应属于机能性内疝。

(2)继发性腹内疝(secondary intraperitoneal hernias)：是指继腹部手术或腹部创伤和感染后形成非正常的，病理性的孔隙，在某种情况下，肠管突入其中而引致的内疝，包括：胃大部切除术后内疝，胆总管空肠Roux-en-y吻合术后内疝，直肠癌根治术后内疝以及腹腔内粘连型内疝等等。

(二)发病机制

在胚胎发育过程中，中肠逆时钟旋转270°后，盲肠固定于右髂窝部，中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁，盲肠旁和乙状结肠系膜根部等处形成腹膜皱褶或称隐窝，如隐窝大而深，或网膜囊(小腹膜腔)形成过程中留下的孔道(Winslow孔)较宽，肠管可由此疝入，10周后的胚胎，中肠返回腹腔时，小肠亦可疝入中肠襻系膜，形成内疝。

此外，医源性创伤，外伤或感染等造成脏器和组织的部分缺损，移位，粘连等改变了机体的正常解剖关系，产生新的空隙，增加了腹腔脏器和组织的活动空间，当腹腔内压力增大时(如妊娠，腹水，挤压，剧烈活动等)，小肠，大网膜，横结肠和乙状结肠等一些活动范围较大的器官或组织即可被挤入孔隙之中，引致继发性腹内疝。

若大量肠系膜，肠管疝入狭小的孔隙，即难以自行复位，从而发生疝内容物嵌顿，随着嵌顿肠壁静脉回流受阻，肠壁水肿，肠腔扩张，逐渐发生肠壁绞窄坏死，穿孔和腹腔感染，严重者出现全身中毒症状。

从新生儿到老年人均可发生腹内疝，临床表现为消化道梗阻所引起的一系列症状和体征，依据消化道梗阻发生的轻重缓急，其临床表现可有很大的差别

1.慢性不完全性肠梗阻表现,疝入的肠管梗阻不完全时，可以仅表现为慢性病史，症状包括含糊的间歇性上腹痛，恶心呕吐，腹胀等，肠梗阻症状常发生在进食后，特别是暴食后明显，腹内疝梗阻时，由于肠系膜受压，肠壁缺血可致肠绞痛，腹部疼痛有时可较剧烈，躯干过伸或前屈均能加重腹痛，需与胃溃疡穿孔相鉴别。

2.急性完全性肠梗阻表现,当腹内压突然增高导致大量肠管疝入狭小的孔隙时，可突然转为急性完全性梗阻，病程进展迅猛，可在短时间内致使嵌顿的疝内容物较窄，坏死，病人在上述慢性病史的基础上突然出现急性肠梗阻的症状和体征，表现为突发性的腹部剧烈绞痛，进行性加剧，频繁呕吐，腹胀，排气，排便停止，查体可见腹胀或腹部局限性膨隆，有时可见到蠕动波，触及压痛性包块，肠鸣音亢进，若出现腹膜刺激征，肠鸣音消失，表明嵌顿的疝内容物可能已发生绞窄，坏死。

腹内疝临床少见，主要表现为机械性肠梗阻，临床症状无特异，术前诊断相当困难，往往因肠梗阻剖腹探查后才明确诊断，加强对腹内疝的认识及其警觉性，熟悉其症状体征，对肠梗阻病人应高度警惕腹内疝的可能。

腹内疝均须手术治疗。先天性腹内疝的疝环缘多有重要血管或器官，肠管在复位时不可强行扩张或任意切剪疝环以免损伤。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游离十二指肠以扩大疝环。十二指肠旁疝只能在疝环的下方剪开，尤其对右侧十二指肠旁疝绝不可误伤其疝环前缘的肠系膜上血管。总之，术中要求十分注意疝环毗邻的解剖关系。

真性、先天性腹内疝疝囊为富有血管的腹膜、网膜或系膜，只能在无血管或非血管主干处切开，回纳和检查嵌顿的肠管。如无坏死而扩张的肠管复位有困难，可在严格防止污染的情况下行肠减压后再回纳。如已绞窄坏死，则在疝环入口肠管正常处予以切断，于疝囊内取出坏死肠段，再吻合切端。先天或后天性腹内假疝的手术原则是：疝内容物复位后，剪除粘连带或缝闭所有裂隙以防止复发。

先天性(典型疝)腹内疝无法预防，但手术造成的非典型疝有部分是可以预防，如胃大部切除毕II式吻合，胆肠Roux-Y吻合，结肠造瘘，Mile术等，医源性创伤形成的异常解剖是引致继发性腹内疝的重要因素，且易导致肠梗阻的发生，因此应有针对性地采取有效措施：手术部位的创面，脏器不宜长时间暴露于腹腔外，要以湿棉垫保护覆盖;创面要缝闭光滑，且不留孔隙;各种吻合口要符合生理要求，无张力;完善腹部术前的准备和术后有效的各种处理，保证胃肠减压通畅;胃肠术后短时间内严禁暴饮暴食和负重;避免长时间卧床，应及早下地活动等，也可在腹部手术中使用防止粘连的药物。

病人与医生的积极配合，可保证措施的有效落实，对避免腹内疝的形成有重要作用。

诊断

1.病史

(1)病人曾有慢性，不完全性或完全性肠梗阻病史，如间歇性上腹痛，恶心呕吐，腹胀等，进食后不见缓解反而加重，躯干过伸或前屈均能加重症状，经保守治疗好转或症状体征消失。

(2)在一般慢性肠梗阻的基础上突然转为急性完全性梗阻，又不能用其他原因解释。

(3)发病较突然且急剧，腹部触及肿块，过去无腹部包块病史，能够排除肠扭转，肠套叠，肠肿瘤等其他原因引起的肠梗阻。

(4)急性肠梗阻病人，有上述临床表现，有慢性腹痛史而无手术史者，应考虑先天性腹内疝可能，如有胃肠手术史则应考虑后天性腹内疝的可能。

2.临床特点

(1)腹痛：继发于腹部手术后的内疝有剧烈腹痛;伴有绞窄性肠梗阻症状，腹痛呈持续性并阵发性加重;网膜囊疝，隐窝疝可引起慢性单纯性肠梗阻，多为反复发作的轻度腹痛。

(2)呕吐和便秘：十二指肠旁疝，胃大部切除术后等高位内疝有频繁呕吐及便秘，隐窝疝，网膜囊疝等非嵌顿性腹内疝则多无恶心呕吐和便秘。

(3)腹胀及肿块：低位肠管的嵌顿性腹内疝可引起腹胀，网膜囊疝，十二指肠旁疝偶可在上腹部形成肿块及局限性腹胀，且叩诊呈鼓音，其他类型的内疝多不能触及肿块。

(4)腹部手术后内疝：多于肠功能恢复并开始进食时，突发剧烈腹痛，呕吐，停止排便排气，并有面色苍白，脉率加快及四肢发凉等休克症状和腹膜刺激征。

3.辅助诊断 X线钡剂造影有助于内疝的诊断，并可明确内疝的部位和类型，为避免加重肠梗阻，可选用较为安全的水溶性碘剂进行造影，肠梗阻形成后，腹部X线平片可显示出 多个液平，肠系膜血管造影的可辅助诊断，B超检查可在腹内某一部位探测到异常积气，或见一团小肠襻聚集在一起，不易被推移，与装在一个袋内相似。

4.剖腹探查,当确有某种肠梗阻存在时，如恶心，呕吐，肠鸣音亢进，肠道出血及腹内某个部位有异常隆起时，应及时做剖腹探查术，并可确诊是否为腹内疝及其部位和类型。

腹内疝时引起胃肠道梗阻，开始多为单纯性，进而成为绞窄性，内疝多不易做出正确诊断，往往须经剖腹探查才能明确，因此，疑为本病时，首先应与其他常见的肠梗阻相鉴别，小网膜囊疝，十二指肠旁疝早期有阵发性绞痛伴恶心，呕吐，还应与胆石症，急性胃扭转，急性胰腺炎等鉴别。

大量肠系膜或肠管疝入孔隙不能自行复位，即可并发肠绞窄，此时肠腔内容物的通过及肠壁血液循环均发生障碍，病人肠胀气明显，水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，严重的腹膜炎和毒血症表现，当肠坏死时，中毒性休克更为明显。