急性出血性坏死性小肠炎

急性出血性坏死性肠炎是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎，本病病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。其主要临床表现为腹痛，便血、发热、呕吐和腹胀，严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。

本病的病因尚未完全阐明，现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜杆菌)有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。

1.病史 起病急，发病前多有不洁饮食史，受冷，劳累，肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。

2.腹痛 起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周，病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。

3.腹泻便血 腹痛发生后即可有腹泻，粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭，无里急后重，出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血;严重者一天出血量可达数百毫升，腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达一月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作，腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。

4.恶心呕吐 常与腹痛，腹泻同时发生，呕吐物可为黄水样，咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。

5.全身症状 起病后即可出现全身不适，软弱和发热等全身症状，发热一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。

6.腹部体征 相对较少，有时可有腹部饱胀，见到肠型，脐周和上腹部可有明显压痛，早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。

临床分型

1.胃肠炎型 见于疾病的早期有腹痛，水样便，低热，可伴恶心呕吐。

2.中毒性休克 出现高热，寒战，神志淡漠，嗜睡，谵语，休克等表现，常在发病1～5天内发生。

3.腹膜炎型 有明显腹痛，恶心呕吐，腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。

4.肠梗阻型 有腹胀，腹痛，呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠。

5.肠出血型 以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。

本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。

(一)非手术治疗 　　

1.一般治疗 休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止，便血减少，腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液，如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。 　　

2.纠正水电解质紊乱 本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。儿童每日补液量约80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液约占2/3～3/4，生理盐水约占1/3～1/4，并加适量氯化钾。 　　

3.抗休克 迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。 　　

4.抗生素 控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素(4～8g/d)、氯霉素(2g/d)、庆大霉素(16～24万u/d)、卡那霉素(1g/d)，舒氨西林(6.0g/d)、复达欣4g/d或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用。 　　

5.肾上腺皮质激素 可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天;儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d;成人用氢化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由静脉滴入。 　　

6.对症疗法 严重腹痛者可予度冷丁;高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。 　　

7.抗毒血清 采用welchii杆菌抗毒血清42000～85000u静脉滴注，有较好疗效。 　　

(二)外科手术治疗 　　

下列情况可考虑手术治疗：

①肠穿孔;

②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液;

③反复大量肠出血，并发出血性休克;

④肠梗阻、肠麻痹。

⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。手术方法：

①肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环;

②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合;

③肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。

避免进食污染有致病菌的肉类食物，此外还应注意饮食习惯，尽量不要只以甘薯为主食。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

严重者可有休克，肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。