扁平足

扁平足主要是由于某些原因使足骨形态异常，肌肉萎缩、韧带挛缩或慢性劳损造成足纵弓塌陷或弹性消失所引起的足痛，又称为平足症，因韧带松弛所致的扁平足好发于青少年，具有遗传倾向。

本病病因尚未阐明，但流行病学研究发现本病具有明显的遗传倾向，病理观察足跗骨无发育性畸形，但连接距跟，距舟和舟楔关节的关节囊的韧带却较正常者松弛，使足负重时跟骨在距骨下方发生内旋，其前端向背侧及外侧移位，距骨则向跖侧及内侧移位，导致松弛的跟舟跖侧韧带更加松弛，不能支持距骨头，使足纵弓降低，跟距韧带松弛致使跟骨外翻，则加剧足纵弓下降， 临床上将本病的病因分为四类因素：

(1)遗传因素；

(2)先天性足骨畸形；

(3)足部外伤或慢性劳损；

(4)足内在肌或外在肌力弱或麻痹，痉挛。

临床上分为姿势性平足症和痉挛性平足症。

1.姿势性平足症：为初发期，足弓外观无异常，但行走和劳累后感足疲劳和疼痛，小腿外侧踝部时感疼痛，足底中心和脚背可有肿胀，舟骨结节处肿胀及压痛明显，局部皮肤可发红，足活动内翻轻度受限，站立时，足扁平，足外翻，经休息后，症状，体征可消失。

2.痉挛性平足症：好发于青壮年，部分由姿势性平足处理不当发展而来，主要为站立或行走时疼痛严重，可呈八字脚步态，腓骨长肌呈强直性痉挛，足内，外翻和外展活动受限，足跟变宽，足底外翻，跟腱向外偏斜，前足外展，舟骨结节完全塌陷，向内突出，严重者，足部僵硬，固定于外翻，外展和背伸位，活动明显受限，即使经较长时间休息，症状也难改善，部分病人可继发腰背痛及髋，膝关节疼痛。

临床上根据病情的严重程度还可以将本病分为三个类型，但均要在负重时观察足纵弓的改变：

1、轻型：足纵弓降低；

2、中型：足纵弓消失；

3、重型：足纵弓消失，并有足内侧缘凸起，距骨头移位至足跖侧即内踝的前下方，患者有时出现跟腱短缩及后足外翻。

本病轻，中型无症状者不需要治疗，以往曾提倡赤足在沙滩，草地上行走，训练小腿及足部肌肉，增加对足跗间关节的稳定作用和提高足纵弓，也曾推荐穿各种矫形鞋，希望矫正扁平足，但实践证明，这些措施对扁平足并没有矫形作用，只能减轻局部不适和疼痛，因此，对有症状的中，重型扁平足，年龄在10岁以下者，可采取被动或主动牵伸小腿三头肌，缓解因该肌痉挛所致的小腿及足部不适，穿鞋底后内侧加厚0.3～0.6cm的Thomas矫形鞋，或在鞋底内面加一厚0.5～0.75cm的足纵弓支持垫，均能减轻或消除疼痛和不适，但无矫形作用。

若非手术治疗不能解除疼痛，且影响负重行走和穿鞋的中，重型扁平足，病人年龄＞10岁者，则是手术治疗的适应证，手术治疗方法有肌腱移位，韧带紧缩等软组织手术，也有跗间关节融合，三关节固定和跗骨截骨等骨性手术，但是，单纯软组织手术，单个跗间关节融合术因疗效不好，已被摈弃，目前多倾向于软组织和骨性手术联合应用，其疗效则明显提高。

通常依据X线片测量，确定足纵弓下降的部位后，选择手术方法，Giannesstras手术是舟楔关节融合，跟舟跖侧韧带紧缩及胫前，胫后肌腱移位，适用于舟楔关节韧带松弛所致的扁平足，其疗效较好，其手术要点是：

①经足内侧纵切口，显露距，舟，楔骨和胫前胫后肌腱；

②从其点处切断胫前，胫后肌腱，跟舟跖侧韧带，并在距，舟，楔骨的内侧，掀起一条由前向后的关节囊，韧带瓣，注意在该瓣深面保留一薄层骨片；

③切除舟，楔关节软骨，从舟，楔的跖侧向背侧分别钻一骨孔，两者在背侧的深面相汇合成倒“V”形骨隧道，用羊肠线或尼龙线固定舟楔关节在矫正的位置上；

④紧缩缝合关节囊，韧带瓣及跖舟跖侧韧带后，再把胫前，胫后肌腱断端编织缝合在一起，从舟骨所预制骨孔的跖侧，把胫前胫后肌腱向背侧牵拉，并缝合固定到足背侧的骨膜上；

⑤术后用石膏管型固定8～12周，术后初期可有过度矫正的现象，但负重行走3～4周可逐渐消失，

距舟关节松弛型扁平足，往往有明显的跟骨外翻畸形，病人尚未发育成熟，采取Grice关节外距下关节固定术，既能矫正扁平足，又不影响足的纵向发育，该手术通过外踝前方斜切口显露跗骨窦，去除跗骨窦的骨皮质后，填入自体松质骨条，并用一枚螺丝钉固定，术后用石膏外固定直至植骨愈合，对于年长儿童或青少年，足三关节融合术也是一值得推荐的方法。

本病的预防主要有以下几个方面要注意：

首先应鼓励孩子经常参加适量的体育锻炼，使他们身体的肌肉及韧带得到适当的刺激，像跳绳，跳高，跳远等活动可以使足弓得到较好的锻炼，在进行体育锻炼时，应尽量穿软底鞋，最好穿专业的运动鞋，切忌让孩子穿太小的鞋。

9个月以内的婴儿，不要让他过早下地走，也不要长时间站立，孩子十一二岁以后，虽然处于生长发育快速期，但由于肌肉力量的发育比骨骼慢一些，因此，不要因其身材高大而经常安排从事成年人的工作。

若扁平足已经比较明显，可让孩子练习用脚尖或脚外侧走足，可取得一定矫正效果，无法矫正的扁平足应去医院骨科进行矫治。

诊断

1.部分病人有家族史或先天性足骨畸形或外伤史。

2.久站或行走时足部疼痛或不适，跟外翻足扁平，前足外翻，舟骨结节处肿胀和压痛，休息可减轻或消失，晚期为痉挛性平足，经较长时间休息，症状亦难改善。

3.站立位X线足正侧位片可见舟骨结节完全塌陷，与载距突的距离增加，自跟骨结节底部至第一距骨头底部作连线，并从舟骨结节至此连线作垂直线，其长度多小于1cm。

扁平足有原发性和继发性两大类别，当诊断因韧带松弛所致的原发性扁平足时，应仔细做好鉴别诊断，除外因副舟状骨畸形，第一跖骨短缩，先天性马蹄内翻术后并发的扁平足，还要排除神经肌肉性疾病如脊髓灰质炎所致的麻痹性扁平足，以及大脑性瘫痪所致的痉挛性扁平足，根据发病年龄，详细的病史及体格检查，X线检查，多可做出正确的诊断。

扁平足的并发症通常是在青春期以后才会发生的，由于体重和活动量的急遽增加，使得足部的软组织反复地受到过量的负荷，因而产生慢性足部肌肉拉伤，肌腱炎（尤其是后胫肌的肌腱炎），足底筋膜炎，跖痛等并发症，严重者还会引起骨性关节炎。