感染性关节炎

关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌，真菌或病毒引起的炎症。感染性关节炎的发病率在世界范围内差异较大：在美国，发病率＜200/10万，欧洲国家的发病率较低(在瑞士＜5/10万，但在非洲、拉丁美洲和亚洲发病率较高。

病因学

1、急性感染性关节炎(占95%)可由细菌或病毒感染引起。

(1)成年人中最常见的是奈瑟淋球菌作为病源体，它从感染粘膜表面(子宫颈，直肠，咽)扩展到一些手小关节，腕，肘，膝关节和踝关节，中轴骨骼关节较少累及。

(2)非淋球菌性关节炎多由金黄色葡萄球菌(占45%)，链球菌(占9%)，及革兰氏阴性菌如肠杆菌，绿脓杆菌(占40%)，沙雷杆菌(占5%)引起，革兰氏阴性菌感染多见于青年人和老年人，尤其是有严重创伤或严重内科疾病(如肾功能衰竭或肾移植，关节修复，SLE，RA，糖尿病，恶性疾病)和吸毒者，感染多原发于尿道或皮肤，80%的患者中，非淋球菌性关节炎见于单侧关节(膝关节，髋关节，肩关节，腕关节，踝关节，肘关节)，多关节细菌感染性关节炎患者常伴有慢性关节炎(RA，骨关节炎)或有一个经置换的关节，芽胞罗旋杆菌是引起Lyme病的病原体(参见第157节)，会引起急性游走性关节痛并伴有发热，头痛，疲乏和皮肤损伤或间歇性单关节炎。

(3)金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染多见于新生儿和2周岁以上的儿童，2周岁以下的儿童中多见的是金格杆菌(Kingella Kingae)，虽然B型流感嗜血杆菌是6个月到2周岁儿童中导致细菌性关节炎的重要致病因子，由于免疫接种已使5岁以下儿童的发病率下降了95%，在儿童中，奈瑟淋球菌引起的细菌性关节炎<10%，但它仍是导致多关节感染的主要因素。

(4)关节感染厌氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%)，如金黄色葡萄球菌，表皮链球菌和大肠杆菌，占优势的厌氧菌如痤疮丙酸杆菌，链球菌，梭状芽胞杆菌和类杆菌会在关节修复，创伤或早先的手术中感染关节，造成厌氧菌感染的易感因素有：穿透性损伤，关节穿刺术，近期手术史，关节修复，邻近感染，糖尿病及恶性肿瘤。

(5)被人咬伤后引起的关节感染多由革兰氏阴性菌如B型链球菌，口腔厌氧菌(如梭状芽胞杆菌，链球菌，类杆菌)引起，动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛，在狗和猫咬后巴斯德菌感染占1/2，狗和猫咬后还可引起假单胞菌属，摩拉克菌属及噬血杆菌属感染，鼠咬后可引起拟放线链杆菌或小螺菌感染。

(6)HIV患者中关节感染常由金黄色葡萄球菌，链球菌，沙门菌引起，HIV患者可有赖特尔综合征，复发性关节炎，HIV相关性关节炎和关节痛，HIV患者存活越久，分枝杆菌，真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多。

(7)引起急性关节炎的病毒包括细小病毒B19，HBV，HCV，风疹病毒(急性感染和免疫接种之后)和外衣病毒，水痘病毒，腮腺病毒(成人)，腺病毒，柯萨奇病毒(A9，B2，B3，B4，B6);EB病毒也与关节痛，关节炎有关，并且与细菌相比更易引发多关节炎。

2、慢性感染性关节炎

慢性关节炎(占5%)可由分枝杆菌，真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起，如结核分枝杆菌，海分枝杆菌，堪萨斯分枝杆菌，念珠菌属，厌酷球孢子菌属，荚膜组织胞浆菌，新型隐球菌，皮炎牙生菌，申克孢子丝菌属，曲霉菌，衣氏放线菌和布鲁菌属。

有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内，这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染，肺炎，牙科感染或UTI，早期关节置换感染是单纯由金黄色葡萄球菌引起的占50%，混合感染占35%，革兰氏阴性菌感染占10%，厌氧菌感染占5%。

发病机制

关节感染会促发炎症反应(关节炎)，以杀死微生物，但同时也损伤了关节组织。

感染源由下列途径到达关节：(1)直接播散(损伤，手术，注射，咬伤);(2)邻近感染进入关节(如骨髓炎，软组织脓肿，感染的伤口);(3)血液传播，皮肤，呼吸系统，泌尿系统和消化系统的感染病灶经血液循环到达关节滑膜。

感染的微生物多集中在滑液和滑膜组织，毒力因素如粘附因子可以使细菌定植在关节组织上，如金黄色葡萄球菌产生的粘附因子，由革兰氏阴性菌产生的内毒素(脂多糖)，细胞壁骨架成分，革兰氏阳性菌产生的外毒素，细菌抗原与抗体结合产生的免疫复合物，都会促发炎症反应，多核中性粒细胞(PMN)移行进入关节，吞噬病原体，在吞噬病菌的同时PMN释放的溶酶体酶也造成滑膜，韧带及软骨的损伤，因此，PMN是宿主重要的防线也是引起急性细菌性关节炎的主要因素，其次，慢性感染(如RA)，滑膜可再生修复(形成血管翳)并造成关节软骨和软骨下骨的损伤，即使应用抗生素控制了感染，滑膜炎症仍继续存在，有理论认为感染使软骨变成抗原辅以细菌成分参与免疫调节，造成反应性滑膜炎。

患关节肿胀，热痛，关节腔内积聚大量浆液性，纤维素性或脓性渗出液，关节囊膨胀，按压有波动感，患肢跛形，常伴有体温的升高;经久则关节软骨破坏，软骨下骨被侵蚀，关节骨周缘骨质增生，滑膜增厚;后期可发展为纤维性或骨性关节愈合，关节强硬或死关节。

感染性关节炎西医治疗方法 　　

对本病的治疗最主要是进行抗感染治疗： 　　

1、早期抗生素的选择需根据年龄，过去史，关节外感染灶，并结合滑液的革兰氏染色结果确定。一旦得到培养结果(24~48小时)和敏感性实验结果(3~4天)，应调整抗生素用药。 　　

2、在怀疑为非淋球菌的革兰氏阳性菌感染时，应首选半合成青霉素(优福星)，先锋霉素，万古霉素(如果细菌耐药，如金黄葡萄球菌)或氯林可霉素。疑 为革兰氏阴性菌感染时，可用第三代先锋霉素和氨基糖苷类药物(感染严重时)以非肠道给药的方式给药直至药敏试验示有结果时。 　　

3、非肠道给药至出现明显疗效(约2周)，然后需口服维持剂量的抗生素约2~6周后临床症状会有改善。链球菌和嗜血杆菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更长的时间，特别是有过关节炎病史的患者。 　　

4、除了应用抗生素，急性非淋球菌关节炎每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液，定时冲冼，关节内镜冲洗或关节手术清创。风湿性关节炎也应尽早进行手术清创引流。关节在最初几天内可以上夹板以缓解疼痛，待好转后可进行主动的运动训练。 　　

5、播散性淋球菌感染的治疗相同，与病期无关。临床经验表明因淋球菌耐药性的不断变化应及时改变治疗方案。播散性淋球菌感染不需要手术清创和引流， 一般不会造成永久性的关节损伤。若同时存在沙眼衣原体引起的生殖系统感染(50%)，应积极治疗，并且避免与患者有性接触(参见第164节)。 　　

6、置换关节的感染需接受长期治疗。它包括： 　　

(1)对不能手术的患者应长期服用抗生素; 　　

(2)伴有或不伴有关节融合的切除关节成形术(感染未控制的患者或骨储备不充分者); 　　

(3)手术摘除置换关节，仔细清除骨质和失活组织，长期服用抗生素; 　　

(4)立即或延期(1~3个月)植入新的经抗生素处理的关节。但无论是立即或是经2~3个月的抗生素治疗后的关节移植，仍有38%的感染复发率。 　　

7、人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治疗3~5天。动物咬后感染P。multocida用青霉素治疗有效，但关节感染应采用外科清创术。鼠咬后感染S。monili-formis或S。minus用青霉素治疗亦有效。

8、对于病毒性关节炎无特殊疗效。分枝杆菌和真菌引起的关节感染需长期治疗，可联合应用多种抗生素，并根据微生物的药物敏感性进行调整。

感染性关节炎中医治疗方法 　

中医认为因损伤劳损或外感风寒湿邪，合而为病入络，流注关节阻遏气血，风邪水湿乘虚而入，侵犯郁于筋脉使其经络闭塞，闭者不通，不通则疼，疼久者必痛，痛久必结，结久者必肿，肿久者必热，这就是阴阳失调，脏腑相互不能资生而致肿胀疼痛的机理。根源为筋血不活毛细血管及微循环不畅所致。中医的疗法是以调理微循环为主，只要微循环畅通了经络筋脉就会散结，症状也会随着微循环的畅通而逐渐消失。建议中医膏药外敷，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，攻而散之。 　　

作用与原理：由于膏药用于肌表薄贴。因此可透入皮肤产生消炎，止痛，活血化淤，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等。贴于体表的膏药刺激神经末梢，通过反射，扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿，消炎和镇痛的目的。膏药对症：滑膜炎、膝盖积水、?窝囊肿,关节红肿疼痛等疾.通过膏药外敷,舒筋,活血,化淤,可迅速消除肿痛而达治愈目的.

对于本病的预防与做到以下几点注意事项：

(1)预防治疗似乎仅适合于患有皮肤感染，泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人，而对于进行过微侵袭手术的病人，预防性治疗仅适合于高度易感的病人。

(2)经药敏试验选择抗生素，全身连续应用数周，直至感染控制，平息。

(3)适当活动关节，防止粘连，但病程较久者，由于关节软骨和关节骨的破坏严重，炎症控制以后往往转化为骨关节病，功能难以恢复。

诊断

诊断感染性关节炎要有高度可疑指征，尤其是有无非关节的外源性感染病灶，因为各种关节炎的症状是相似的，临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断，1/2的病例可显示血白细胞计数增多，血沉增快及C-反应蛋白增高。

(1)急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数>20000/μl(常常>100000/μl)，中性粒细胞>95%，滑液粘度 和糖含量均有下降，革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，但不能区分葡萄球菌和链球菌，滑液还需进行厌氧和需氧培 养，滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影，提示为厌氧菌感染。

(2)具有典型病史的性活跃患者要高度怀疑淋球菌感染，尤其已确诊其他地方有淋病时，因淋球菌对干燥敏感故难以培养，若怀疑是播散性淋球菌感染，可 取血样和滑液即刻接种于非选择巧克力平板上，此外，从子宫颈粘膜，直肠，尿道，咽部采集的样本也可以进行选择培养，在第1周内60%~75%血培养呈阳性 结果，可作为唯一的诊断依据，早期的腱鞘炎其培养结果为阴性，单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性，皮肤损伤的分泌物培养也可有阳性结果。

(3)早期急性细菌性关节炎在X线上的唯一表现是肿胀软组织阴影和滑膜渗液现象，细菌感染10~14天后，关节间隙变窄(反应关节软骨破坏)，软骨下骨腐蚀和骨髓炎征象出现，关节腔内有气体表明感染的是大肠杆菌和厌氧菌，慢性细菌性关节炎关节间隙增大，出现边缘骨腐蚀和骨质硬化现象。

(4)99m锝骨扫描在感染性关节炎中可见异常表现，特别是中轴骨骼关节，扫描见感染滑膜血流丰富，摄入增加，骨的新陈代谢加快，在无菌性和细菌性 关节炎均呈阳性结果，但是99m锝的精确度仅77%，因为血管收缩，血管网未形成，血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加，67镓扫描的精确度可达 91%，但其放射剂量大，较早期的感染可见缺血冷斑，镓扫描(或用铟标记的WBC或抗体)在化脓性滑液的摄入量增加，急性感染较慢性感染表现更为敏感，在 置换关节感染中镓扫描的敏感性低，铟标记的WBC扫描尚未得到验证。

鉴别诊断

本病需与类风湿性关节炎鉴别，而感染性关节炎本身具有以下一些特点，有助与类风湿关节炎相鉴别：

1、大多累及单关节，偶有两个以上，呈不对称性。

2、发病急，关节疼痛更加剧烈，全身症状明显。

3、关节腔穿刺可抽出脓液，培养可检出致病菌。

4、类风湿因子阴性，免疫检查正常。

本病常常可以引起以下的几种并发症：

1、病理骨折。

2、肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短;或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长，有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。

3、关节挛缩及强直。

4、外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。