肝腺瘤

肝腺瘤亦称肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)，是较少见的肝脏良性肿瘤，究其原因可能与应用避孕药的增加有关，据报道长期服用避孕药者该病的发病率为(3～4)/1万，而在不服用避孕药及服用避孕药史短于2年的妇女，该病的发病率仅为1/100万，肝腺瘤可为单发性或多发性，而胆管囊腺瘤可发生恶性变。

(一)发病原因

本病发生的真正原因未明，发病可能与性内分泌紊乱有关，婴幼儿病例可能与先天胚胎发育异常有关，Henson认为后天性因素可能与肝硬化，肝细胞结节状增生有密切关系，目前多认为口服避孕药是后天性肝腺瘤的主要原因，现认为其发生与口服避孕药有着密切的关系：在口服避孕药尚不普遍的20世纪50～60年代此病罕见;超过90%的肝腺瘤患者发生于年轻女性，且至少有75%的患者有服用避孕药史，超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高;肝腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系;患者在停服避孕药后可见瘤体萎缩;妊娠期可见瘤体增大;绝经后妇女极少有肝腺瘤发生，发生于男性的肝腺瘤可能与糖尿病，糖原贮积症及使用雄性激素等有关。

(二)发病机制

1.发病机制 目前有3种学说：

(1)可能来源于胚胎发育期的孤立性肝胚胎细胞团，在组织与功能上与正常肝组织几乎完全隔离，处于孤立状态，多见于婴幼儿病例。

(2)Henson等提出本病与继发性肝硬化或其他损害，如梅毒，感染，静脉充血所致的代偿性肝细胞结节增生密切相关。

(3)目前多数学者认为长期口服复方炔诺酮及避孕药可诱发肝细胞腺瘤的发生，临床对照观察表明，避孕药服用时间与用药剂量在肝细胞腺瘤的发展中有一定作用，避孕药服用1年以上和5年以上，患病率增加20～100倍，但其引起的确切发病机制还不清楚。

2.病理改变 肝腺瘤病理上分为肝细胞腺瘤，胆管细胞腺瘤(包括胆管腺瘤及胆管囊腺瘤)，混合腺瘤，肝细胞腺瘤多见于右叶(67%)，70%为单个结节，直径一般大于10cm，最大可达20～30cm，偶尔肿瘤可呈多个结节，肿瘤边界清楚，常有不完整的纤维包膜，切面上肿瘤稍隆起，质地与周围肝组织相近但颜色稍浅，可见出血和梗死，镜下肿瘤细胞呈索状排列，细胞索由1～2排肝细胞组成，这些细胞较正常肝细胞稍肥大，但异型性不明显，核分裂象偶见或缺乏，偶见细胞异型性，这种情况常见于长期使用同化类固醇或口服避孕药者，有时瘤细胞排列成腺管状，管腔见胆栓，瘤内常见扩张呈囊状的血窦，当出现大量囊状血窦时形成肝紫癜症。

胆管腺瘤很少见，常为单发，多位于肝包膜下，直径多小于1cm，偶尔可大至2cm，少数病例为分布于肝左右叶的多个结节，镜下肿瘤无包膜，但境界清楚，肿瘤位于门管区，由小胆管样的腺瘤样细胞组成，瘤细胞大小一致，胞浆丰富，核较深染，核分裂象罕见，腺管之间为胶原纤维，间质内还可见淋巴细胞等炎性细胞浸润，肿瘤可沿门管区延伸，但不破坏肝索。

胆管囊腺瘤是发生于肝内的多房性肿瘤，内含澄清液体或黏液，多发生于右叶，肿瘤边界清楚，囊腔内衬单层立方上皮或无纤毛的柱状上皮，胞浆呈细颗粒状，淡染，胞核的大小和形状相当，位于细胞中央。

混合腺瘤是肝腺瘤和胆管腺瘤两者同时存在一体的腺瘤，一般多见于儿童，发展较快。

临床表现随肿瘤大小，部位及有无并发症而不同，早期常无症状，多在查体或上腹部其它手术中被发现，肿瘤较大，压迫邻近器官时，可出现上腹胀满，纳差，恶心或隐痛，5%～10%无任何症状，系查体或手术时偶然发现，约1/3的肝腺瘤病人有腹块及近期发生的右上腹疼痛，性质可为隐痛，并有恶心，纳差等不适;但当肿瘤发生破裂出血时，病人可出现突发的右上腹剧痛，查体可发现腹肌紧张，局部压痛，反跳痛，严重者病人可有失血性休克的表现;黄疸及发热偶见，应引起临床工作者注意的是HCA不仅有破裂出血的倾向，而且还有恶变为肝细胞肝癌的潜能，上腹部发现肿块，表面光滑，质较硬，多无压痛，可随呼吸上下移动，若为囊腺瘤则触之有囊性感，瘤内出血时，出现发作性右上腹痛，伴有发热，偶见黄疸或寒战，恶心，呕吐，右上腹肌紧张，压痛，肿瘤破裂出血时，出现突发性右上腹剧痛，腹膜刺激症状，严重者可出现休克，早期可无任何症状，待肿瘤长大到一定程度时，才会出现下列临床征象：

1.腹块型 此型较多见，患者除发现上腹包块外，常无任何症状，体检时可扪及肿瘤，其表面光滑，质硬，多无压痛，肿块随呼吸上下移动，如为囊腺瘤，触诊时可有囊性感，当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时，可出现上腹部饱胀不适，恶心，上腹隐痛等症状，超声或肝CT检查，可发现肝脏占位性病变，边界较清楚，多有包膜。

2.急腹症型 腺瘤由单独动脉供血，动脉一般没有结缔组织支持，瘤内出血经常出现，有时会导致包膜破裂，在一项研究中表明50%的病人经历过腺瘤内急性出血，病死率为6%，大的病灶与小的病灶相比出血危险性更高，瘤内出血时，患者可有突发性右上腹痛，伴有恶心，呕吐，发热等，体检时可有右上腹肌紧张，压痛及反跳痛，往往误诊为急性胆囊炎而行手术，术中才发现肝腺瘤，肿瘤破裂引起腹腔内出血，患者可出现右上腹剧痛，腹部有压痛和反跳痛等腹膜刺激症状，严重者可因出血过多造成休克。

本病术前诊断较难，误诊率高，国内报道50例，其误诊率达85.7%，对于右上腹出现肿块，缓慢增大，平时无症状，或仅轻微隐痛，上腹胀痛，恶心等，全身情况较好，体检时发现肿块大小不等的结节，其表面光滑，质硬，无压痛，随呼吸上下活动，应考虑本病的可能，对右上腹有长期肿块的患者，突然发生右上腹剧痛或有腹内出血征象时，应考虑腺瘤破裂的可能，若出现上述表现的为已婚女患者，且有长期口服避孕药史，则对本病的诊断有参考价值。

(一)治疗 　　

凡经检查发现肝内有占位性病变，拟诊为肝腺瘤者，不论其有无症状，均应争取尽早手术治疗。由于在口服避孕药的女性中，也有肝细胞肝癌的发生，所以不排除肝细胞腺瘤有恶变的可能，对肝细胞腺瘤病人仅仅停用避孕药有一定的风险，加上肿瘤还有破裂的危险，因此一旦确诊应行手术切除，不能手术者则应避免妊娠。肿瘤破裂时必须急诊手术，可先夹闭肝动脉以止血，若肿瘤因位于肝门或邻近较大血管及胆管而不能切除时，应结扎或栓塞肝固有动脉或一侧肝动脉。本病对放疗和化疗均不敏感，放疗和化疗无治疗价值。手术方法可有以下几种。 　　

1.肝叶切除术

肿瘤侵犯肝的一叶或半肝，可作局部、肝叶或半肝切除。由于多数肿瘤有包膜，故可沿包膜切除肿瘤，疗效满意。对多发性肝腺瘤，可将大的主瘤切除，余下的小瘤可逐一挖除，近期疗效亦满意。 　　

2.囊内剜除术

腺瘤位于第一、二肝门或紧邻大血管，不能将肿瘤完整切除时，可作肿瘤囊内剜除术。手术较为简单、安全、出血少，近期疗效满意。但本病与低度恶性肝癌肉眼难以区别，一般应争取作完整切除为宜。 　　

3.肝动脉结扎或栓塞术

肿瘤位于第一、二肝门，位置深在或紧邻大血管或胆管，无法行局部切除，或腺瘤与邻近脏器有紧密粘连不易分开时，可结扎患侧肝左或右动脉，亦可在肝动脉结扎的同时用吸收性明胶海绵等行肝动脉栓塞。这样对控制腺瘤生长或防止腺瘤破裂，可能起到一定的作用。 　　

(二)预后 　　

肝腺瘤手术切除后，一般预后良好，但少数报道有腺瘤恶性变和术后复发者。Henson等报道5例肝腺瘤中有2例术后复发，其中1例17年内作了3次肝切除术。Glemon等报道1例腺瘤囊内剜除5年后复发，第2次手术切除标本的病理报告为肝腺瘤恶性变肝腺癌。故为预防术后复发，应争取彻底切除，包括切除部分正常的肝组织。有服避孕药史者，应立即停药。有报道停服避孕药后肿瘤明显缩小。Anderson报道1例停药18个月后，复查肝腺瘤缩小50%。有报道肝腺瘤行右肝切除术后怀孕，致腺瘤复发且发生腺瘤出血者。

现认为HCA女性与口服避孕药有着密切的关系;男性则与糖尿病，糖原贮积症及使用雄性激素等有关，因此，针对明确的病因进行预防是目前本病预防的关键。

对青壮年育龄妇女，经常口服避孕药者，应定期检查肝脏，动态观察肝脏形态变化，一旦发现肝占位病变，首先停服避孕药，密切观察肿瘤的变化，若肿瘤继续增大，仍应争取手术治疗。

口服避孕药时间长者应定期检查肝功能。

鉴别诊断

1.肝癌 本病应与原发性和继发性肝癌相鉴别，一般根据病史，病程，病情进展，AFP及B超动态观察有助于鉴别，肝腺瘤主要应与原发性肝癌相鉴别，因肝腺瘤易误诊为肝癌，特别是低度恶性的肝癌，肉眼亦很难区别，需病理多处切片，反复仔细镜检，原发性肝癌多有慢性乙型肝炎，肝硬化的病史，有肝功能异常和AFP升高，如有口服避孕药病史应怀疑本病。

2.局灶性结节性增生 局灶性结节性增生，彩色多普勒示血流增强，可显示从中心动脉放射向周围的血管，病理肉眼可见中心星状瘢痕。

3.急腹症。

腹腔内出血是最为严重的并发症，须急诊处理。

1.肿瘤发生破裂出血时，病人可出现突发的右上腹剧痛，严重者病人可有失血性休克。

2.HCA有恶变为肝细胞肝癌的潜能。