转移性胸膜肿瘤

转移性胸膜肿瘤常引起渗出性恶性胸水，提示病人已有全身转移性疾病，预后极差。

(一)发病原因

胸膜肿瘤大多为转移性肿瘤，主要来源是肺癌胸膜转移(36%)，其次为乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌，胃癌和肉瘤特别是黑色素瘤，恶性肿瘤胸膜转移可引起恶性胸腔积液，6%有恶性胸腔积液的病人从未找到原发癌，有三种3肿瘤转移至胸膜，引起恶性胸水，约占全部恶性胸水病例的75%;肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%，转移性卵巢癌占6%，肉瘤，特别是黑色素瘤占了3%，6%有恶性胸水的病人从未找到原发癌。

(二)发病机制

转移性胸膜肿瘤引起恶性胸腔积液有多种不同的机制(表1)，按Light的意见，肿瘤转移至胸膜，增加胸膜表面渗透性，使更多的蛋白渗入胸膜腔，但是恶性胸腔积液病人的胸膜腔蛋白平均量与充血性心衰病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜渗透性不是引起胸腔积液的主要原因。

在大多数转移性胸膜肿瘤病人，胸腔积液的主要机制可能是降低从胸膜腔内清除蛋白的能力，从恶性胸腔积液病人胸腔引出的淋巴液量较结核病，肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于肿瘤转移至壁层胸膜，堵塞其淋巴管，或是肿瘤累及纵隔淋巴结，减少流入壁层胸膜的淋巴流量。

一叶或主要支气管被肿瘤堵塞，则梗阻远端的肺组织变为不张，而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷，均可导致胸腔负压增高，如果支气管部分梗阻引起远端肺炎，则可形成类肺炎胸腔积液。

胸导管被肿瘤堵塞也可引起乳糜胸，大部分非创伤性乳糜胸是继发于肿瘤侵犯胸导管，淋巴瘤极易引起乳糜胸，倘若肿瘤累及心包，使体循环和肺循环的静脉压升高，则有可能引起胸腔漏出液，恶性转移性胸膜肿瘤病人的胸腔积液，也可能由于低蛋白血症，肺栓塞或放射治疗后造成。

在支气管肺癌病人，其胸膜转移是由于肺动脉内肿瘤栓子流入同侧脏层胸膜，而壁层胸膜转移是脏层胸膜转移的延伸，两侧胸膜如有转移，说明病人的肝脏已被累及，肿瘤栓子由肝转移灶再转移到胸膜。

在非支气管源性癌病人，胸膜转移通常由于肝的原发灶或转移灶再转移而来。

约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸水，最常见的症状是气短，只有25%恶性胸水病人有胸痛，通常为钝性胸痛，有些症状与肿瘤本身有关，例如体重减轻，全身不适和厌食，约20%病人在出现胸水时并无症状，胸水量从少量几毫升到几升不等，使患者胸腔完全浑浊，纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位，病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定，或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸水的一侧，说明患侧胸腔负压较健侧高，胸膜固定术再难以奏效。

在疾病发展过程中，约50%支气管肺癌病人合并胸水，所有细胞类型均可引起胸水，但最常见者为腺癌，肺癌病人的胸水多与原发肿瘤同侧，也有双侧者。

约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸水，多出现在原发肿瘤一侧，发现原发乳癌到出现胸水的平均时间为2年，少数病例长到20年。

淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因纵隔淋巴结受累所致，只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。

恶性胸水属渗出液，主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性，而非蛋白水平，肉眼观胸水可能为血性，但50%恶性胸水的红细胞计数<10×109/L(10000/mm3)，其细胞分类主要是小淋巴细胞，其他如多核细胞或中性细胞，嗜酸细胞不常见，约15%恶性胸腔积液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下，pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高，这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内，预后差，平均生存时间为1个月，10%恶性胸水的淀粉酶升高，但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。

因胸膜转移病灶的范围，胸腔积液量多少及原发病灶的不同而异，胸腔局部的主要表现为胸腔积液与胸痛，约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸腔积液，最常见的症状是气短，只有25%恶性胸腔积液病人有胸痛，通常为钝性胸痛，有些症状与肿瘤本身有关，例如体重减轻，全身不适和厌食，约20%病人在出现胸腔积液时并无症状，胸腔积液量从少量几毫升到几升不等，使患者胸腔完全浑浊，纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位，病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定，或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸腔积液的一侧，说明患侧胸腔负压较健侧高，胸膜固定术再难以奏效。

在疾病发展过程中，约50%支气管肺癌病人合并胸腔积液，所有细胞类型均可引起胸腔积液，但最常见者为腺癌，肺癌病人的胸腔积液多与原发肿瘤同侧，也有双侧者。

约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸腔积液，多出现在原发肿瘤一侧，发现原发乳癌到出现胸腔积液的平均时间为2年，少数病例长到20年。

淋巴瘤或白血病患者的胸腔积液可能因纵隔淋巴结受累所致，只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。

恶性胸腔积液属渗出液，主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性，而非蛋白水平，肉眼观胸腔积液可能为血性，但50%恶性胸腔积液的红细胞计数<10×109/L，其细胞分类主要是小淋巴细胞，其他如多核细胞或中性粒细胞，嗜酸细胞不常见，约15%恶性胸腔积液病人的胸腔积液中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下，pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高，这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内，预后差，平均生存时间为1个月，10%恶性胸腔积液的淀粉酶升高，但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。

作为恶性胸水的诊断主要靠胸水的细胞学检查和胸膜穿刺活检。

1.胸水细胞学检查 根据临床观察，胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%～87%，有许多因素可影响细胞学检查：

①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致，而是继发于其他疾病，例如充血性心衰，肺栓塞，肺炎或低蛋白血症，则胸水的细胞学检查不会是阳性。

②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果，例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液，通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞，胸水细胞学检查多为阴性;淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性，而霍奇金病只有25%为阳性，胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高。

③采送的标本愈多，阳性结果的百分率愈高。

④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查，则其阳性率较只用一种为高。

⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关。

2.胸膜穿刺活检 一般认为，胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效，但在某些病例，胸水细胞学检查阴性，而胸膜穿刺活检阳性，针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%～75%病例，在临床实践中，对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿，如为渗出液，应先作细胞学检查，当检查结果为阴性，则应为此病人作穿刺胸膜活检，同时再送一次胸水标本作细胞学检查。

3.其他诊断化验 近年来，建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断，包括癌胚抗原，免疫抑制酸性蛋白，糖类抗原IgG，组织多肽抗原，α-胎蛋白，α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白，一般认为，这些肿瘤标志平均含量，在恶性胸腔积液高于良性积液，但由于在两组标志之间常有交叠，故这些标志的任何一种含量的升高，均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据，近年，用一组单克隆抗体对胸水细胞作免疫化学染色，对诊断恶性胸水很有希望，此方法有待开发。

分析胸水细胞内的染色体有时奏效，恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体，即结构畸形的染色体，染色体分析较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病，淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性，但仍高度怀疑恶性胸水时，胸水细胞的染色体分析可能有效。

4.胸膜活检 许多有渗出性胸水的病人，在作胸水细胞学检查，胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果，在某些病人仍可能为恶性胸水，如胸水未引起症状，结核皮试阴性，胸水逐渐吸收，可建议观察3个月;如病人出现气短，症状日渐加重，体重减轻又有明显的癌瘤病史，应考虑开胸作胸膜活检，术中广泛用纱布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定术。

胸部X线，CT检查，血性胸腔积液及其病理细胞学检查有助于诊断，作为恶性胸腔积液的诊断主要靠胸腔积液的细胞学检查和胸膜穿刺活检，但约10%的胸腔积液中常找不到原发肿瘤细胞，在病情与全身情况允许的条件下，目前用电视胸腔镜(VATS)技术可获可靠的诊断。

(一)治疗

胸膜转移瘤的治疗包括原发肿瘤的治疗和胸膜转移灶的治疗。前者应根据不同的原发肿瘤性质给予相应的抗肿瘤治疗。后者可根据胸膜转移灶范围及恶性胸腔积液的多少，在原发肿瘤治疗的同时，采用电视胸腔镜技术切除胸膜转移灶、排除恶性胸腔积液、胸腔内注入抗癌药物，并做胸膜固定术，以减少或消除恶性胸腔积液的生成、缓解病人胸部症状、延长病人的生存期。 　　

治疗恶性胸腔积液病人，首先明确其原发肿瘤的性质。出现恶性胸水说明已全身播散，惟一可作选择的治疗方法是全身化疗。乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后，40%病例消失，对小细胞肺癌作全身化疗，也不35%病人的胸水被控制。 　　

75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺、乳腺或淋巴瘤，其他原发肿瘤大多数来自腹腔。恶性胸腔积液的病人诊断不明时，应进行胸部和腹部CT检查、乳腺造影及检查盆腔。如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索，则不必再作其他检查。有恶性胸水病人的生存时间有限，没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤。 　　

化学性胸膜固定术：

对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人，应考虑做化学性胸膜固定术，其目的是消灭胸膜腔，以防胸水积蓄，而不是使肿瘤体积变小。因此，此术只适于那些因胸水引起症状的病人。如果病人无症状，则不必为消除胸水而给病人增加。病人由于肿瘤扩散已处于临终状态，也没有必要安放胸腔引流。对因胸腔积液引起症状的病人，经胸穿抽液后症状缓解，则庆考虑做胸膜固定术。做胸膜固定术之前，要评价纵隔移位情况。如果纵隔移向积液一侧，说明同侧肺已不能正常膨胀，同侧胸腔负压升高，也不会接触，故不宜做胸膜固定术。 　　

化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内，引起剧烈的化学反应，造成壁层和脏层融合相粘，使胸膜腔闭合不再积存胸水。作此操作前应安置胸管引流，排空胸水，使注射硬化剂后壁层和脏层胸膜相互粘连。 　　硬化剂的选择：目前，已有多种硬化剂可供选择，例如抗癌药剂氮芥、争光霉素和放射性同位素，阿的平和滑石粉，四环素和小棒状杆菌。动物实验证明四环素是最有效的硬化剂，阿的平的长期疗效欠佳，胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎，抗癌药物引起全身性胸痛、发热，且疗效不佳。 　　

操作技术：

为病人作化学性胸膜固定术前，应该先安置胸腔闭式引流，尽量排出胸水。如果经24h水封瓶闭式引流后肺仍不膨胀，然后采用负压吸引，快速排水，对慢性胸腔积液的病人，有可能并发再膨胀性肺水肿。如果胸管引流有能使肺复张，则禁忌为病人做胸膜固定术。否则，它只会使 脏层胸膜更加增厚，进一步损害胸膜下的肺脏。 　　

一旦肺完全复张，就争取做胸膜固定术，百不必推迟到停止胸腔引流时才做。鉴于注射硬化剂时引起剧痛，在注入四环素前，应给予局部或全身性什痛剂。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔内注射后10～15min期间让病人经常改变体位，使全部胸膜都能接触麻醉药。按每千克体重四环素20mg计算，将其稀释成50ml溶液，经胸管注入胸膜腔内。继再经胸管注入15ml生理盐水，冲出四环素残留液。 　　

注入四环素后，立即夹信胸管2h，令病人转变体位;仰卧、俯卧、左侧和右侧位和坐位，使四环素认接触所有胸膜的表面，然后开放胸管，连接负压-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH2O)最少连续吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应，使脏层和壁层胸膜相互粘连，消灭胸膜腔。 　　

化学性胸膜固定术在适当选择的病例，可达80%～90%的成功率，胸膜固定术失败的病例，是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人。 　　

胸穿：

一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限，治疗性胸穿后1～3d内胸水又出现。此外，反复多次胸穿会消耗蛋白，据计算，抽出2000ml胸水(400g/L)使病人丧失80g蛋白。反复胸穿造成胸液分隔，给以后做胸膜固定术带来困难。因此，治疗性胸穿更适合于那些晚期病例，其目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状。肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液。 　　

胸膜切除术：

下列情况应考虑做胸膜切除术：

①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人，拟诊断性开胸术的同时，可考虑做壁层胸膜切除。

②恶性疾病已明确，为防止恶性胸液再出现，也应考虑将壁层胸膜剥除。

③持续有胸腔积液并引起症状，同侧肺塌陷的病人，应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜。有90%的病例，胸膜切除术可有效地控制胸水，但手术死亡率约10%。一般情况尚好，原发肿瘤发展较慢或已控制，胸液引起症状的病人，才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术。 　　

(二)预后 　　

转移性胸膜肿瘤常引起渗出性恶性胸腔积液，提示病人已有全身转移性疾病，预后极差。Chernow报道96例病人，确诊后平均生存时间只有3.1个月，54%在1个月内死亡，6个月的死亡率为84%。30例肺癌病人的平均生存时间只有2.2个月，13例乳癌病人的平均生存时间为73个月。目前，为延长病人的生命尚无有效措施 。

恶性胸膜腔积液病人的预后很差， Chernow报道96例病人，确诊后平均生存时间只有3.1个月，54%在1个月内死亡，6个月的死亡率为84%，30例肺癌病人的平均生存时间为7.3个月，目前，为延长病人的生命尚无有效措施。

与恶性胸膜间皮瘤相鉴别，恶性胸膜间皮瘤是肺被膜或胸膜的癌症，由于其在体内的解剖位置，该肿瘤生长时可挤压肺和使位于胸部中间的解剖结构移位，包括心脏和大气道，值得注意的是肿瘤生长扩大可以压迫膈肌，从而使呼吸动力学受到限制，患者主要因呼吸症状通常到肺科医生处就诊，可进行x-线检查和CT扫描，后者可以提供比前者更为精确的诊断，典型表现为肺被膜增厚，可以达正常的20倍，一般可以诊断为间皮瘤，然后进行组织学检查，一般为胸腔镜或细针穿刺，通过显微镜下仔细观察进行组织学诊断并非易事，从组织学角度有10-20%的间皮瘤诊断被误诊，结合CT扫描，组织学诊断帮助肿瘤医生明确间皮瘤诊断，

诊断的另一个关键是病变分期，即肿瘤是处于何种进展程度，不幸的是，75%的间皮瘤患者诊断时已经是非常晚的3或4期，详细地询问病史有利于这两个疾病的鉴别，如恶性胸膜间皮瘤的主要致病因素为石棉接触，许多从事运输，开采和绝缘业的人通过工作接触到石棉纤维，但并非只有与石棉直接接触的男人与女人，报道显示通过触摸亲戚的工作服间接接触到石棉的家属也发生了恶性胸膜间皮瘤。

一叶或主要支气管被肿瘤堵塞，则梗阻远端的肺组织变为不张，而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷，均可导致胸腔负压增高，如果支气管部分梗阻引起远端肺炎，则可形成类肺炎胸腔积液。