股骨髁骨折

股骨髁骨折占全身骨折的0.4%，但其疗效却不满意。股骨髁周围有关节囊、韧带，肌肉及肌腱附着。骨折块受这些组织的牵拉，不易复位也不易维持复位，股骨髁骨折，可并发腘动脉、神经及其周围软组织的广泛损伤。在伴有相邻支持结构如侧副韧带，交叉韧带损伤时，可造成膝关节不稳定，也因股四头肌，髌上囊损伤而造成伸膝装置粘连，损害膝关节功能。骨折可造成股骨髁与胫骨平台，髌骨与股骨关节面之间，相应关节的破坏，改变了正常膝正常的解剖轴与机械轴，破坏了膝关节正常负荷与传导。股骨髁骨折易发生骨块分离而不产生塌陷，易于产生“T”或“Y”型骨折，股骨髁部骨折包括：股骨髁间骨折，内髁或外髁骨折，内外髁双骨折及粉碎性骨折等，在处理上视骨折之部位及类型不同而难易不一，预后亦相差较大。

股骨髁骨折易发生骨块分离而不产生塌陷，这是由于三角形髌骨如同楔子指向股骨髁解剖上的弱点髁间窝，易将两髁劈开，此外股骨干有一向前弯的弧度，前面骨皮质坚固，后面的骨皮质又为股骨粗线所增强，因此骨折易发生在股骨髁附近，皮质骨移行成为松质骨薄弱部。

当胫股关节周围肌肉收缩时，股骨髁承受来自股骨髁与髌骨两面的应力，在膝关节由伸到屈时，髌股关节及胫股关节面之间的应力，有不同程度的增加，此两种应力的合力方向指向股骨髁的后上方髌骨与股骨之间，无论是伸直位还是屈曲位，总有一部分关节面相接触，屈膝时，髌骨还伴有由前向后的运动，与损伤时膝关节经常处于屈曲状态相一致，这样在外力作用下，有利于髌骨楔形作用的发挥，因此，股骨髁易于产生“T”或“Y”型骨折。

损伤机理和类型：

(一)直接外力多见于高速撞击，外力经髌骨将应力变为造成单髁或双髁骨折的楔形力，当外力水平方向作用于髁上区时，常造成髁上骨折。

(二)间接外力由高处坠落，在膝关节伸直位或屈曲位，不同方向的应力，可造成股股下端不同部位的骨折。

膝关节常有生理性外翻，外髁的应力比内侧集中，且外髁的结构较内侧薄弱，因此损伤常在外髁，外翻应力，可造成股骨外髁斜行骨折，有时产生内上髁撕脱骨折，内侧副韧带撕裂或胫骨平台外侧骨折，内翻应力可造成股骨内髁斜行骨折，如果发生胫骨平台骨折，则由于胫骨平台内髁的抗力较强，骨折线先出现在胫骨棘外侧，经过骨干与干骺端的薄弱区再转至内侧，根据骨折部位及骨折类型有以下几种：

①单髁骨折<外髁，骨髁>前，后，斜，中间型，②髁间骨折“V”型，“T”型，“Y”型，③髁上骨折螺旋形，斜形，横形，④骨骺分离，⑤软骨及骨软骨折。

临床表现与分型

股骨髁骨折多见于急诊患者;股骨下端膨大，有内髁和外髁，股骨髁周围有关节囊，韧带，肌肉及肌腱附着，两髁之间有一沟形髁间窝，较薄弱，易于此处发生骨折，股骨髁骨折，可并发腘动脉，神经及其周围软组织的广泛损伤，在伴有相邻支持结构如侧副韧带，交叉韧带损伤时，可造成膝关节不稳定，也因股四头肌，髌上囊损伤而造成伸膝粘连，损害膝关节功能，骨折可造成股骨髁与胫骨平台，髌骨与股骨关节面之间相应关节的破坏，改变了正常膝的解剖轴与机械轴，破坏了膝关节正常负荷与传导。

1.骨折局部症状 主要为膝部肿胀明显，股骨髁间或内外髁部位压痛;传导叩痛亦较明显。

2.膝关节功能障碍 因系关节内骨折，稍许活动即可引起剧痛，因此，其关节功能受限程度更为明显。

3.特殊检查 膝关节内积血(液)征及浮髌试验多为阳性，应常规检查。

4.分型：根据骨折的部位及形态一般将其分为以下四型：

(1)单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者，其又可分为以下两型(图1)：

①无移位型：指无移位之裂缝骨折，或骨折纵向移位不超过3mm，旋转不超过5°者。

②移位型：指超过前述标准的移位。

(2)双髁骨折型：指内外髁同时骨折者(图2)，其形状似V型或Y型者，亦可称之为V型骨折或Y型骨折，一般多伴有程度不同之移位。

(3)粉碎骨折型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或邻近部位骨折(图3)，其中似T形者，称之为T型骨折，骨折端移位多较明显。

(4)复杂骨折型：指伴有血管神经损伤之髁部骨折，各型有移位之骨折均有可能发生。

病多是由于外伤性因素引起，无特殊的预防措施。注意生产生活安全，避免创伤是关键。

股骨髁骨折西医治疗方法 　　

(一)治疗 　　

视骨折类型、移位程度、可否复位及每位医师的临床经验等不同，在处理上差别较大，但仍应采取较为稳妥的方式。 　　

1.对位满意者

包括无移位的骨折及虽有移位但通过手法复位已还纳原位、基本上达解剖对位者，可采取非手术疗法。患肢以下肢石膏固定，但应注意避免内外翻及旋转移位。 　　

2.对位不佳者

应及早行开放复位+内固定术，其内固定方式视骨折类型不同而具体掌握。常用的方式包括： 　　

(1)拉力螺钉固定：用于单髁骨折(图4)。 　　 　

(2)单纯骨栓固定：适用于单髁骨折。 　　

(3)骨栓+钢板螺钉固定：多用于T型、Y型、V型及粉碎型骨折(图5，6)。 　　 　　 　　

(4)L型(Moore式)钢板：使用范围同前，但固定牢度不如前者，可加用拉力螺钉。 　　 　　

(5)其他内固定：视骨折的类型、移位情况、施术条件及个人习惯等不同尚可酌情选用长螺钉、钢丝及其他内固定物，以求恢复关节面的完整而有利于下肢功能的康复。 　　

(6)合并有其他损伤：应酌情加以处理。 　　

①血管伤者：多因骨折端刺激?动脉引起血管痉挛所致，破裂者较少见，先予以牵引下手法复位，如足背动脉恢复或好转，可继续观察，择期行探查术(可与开放复位及内固定同时进行);如复位后足背动脉仍未改善，且疑有动脉损伤，则应立即手术探查。 　　

②神经损伤：以观察为主，除非完全断裂者，一般多留待后期处理。 　　

③合并膝关节韧带伤：原则上早期处理，尤其是侧副韧带及交叉韧带完全断裂者。对半月板破裂，不宜过多切除，仅将破裂的边缘或前角、后角部分切除即可。 　　

(二)预后 　　

复位满意，固定牢固，一般预后良好。

股骨髁骨折中医治疗方法 　　

①内治法：根据骨折愈合过程，分为三期辨证治疗，再根据年龄、体质、损伤程度、损伤部位进行个性组方配药。一般规律是：骨折早期宜破，中期宜和，后 期宜补。这种破、和、补的分期治疗，就是在治疗骨折的始终必须掌握治伤与扶正的关系。骨折初期是指骨折伤后l～2周，常用攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉 血法等，可用活血灵、解毒饮、活血疏肝汤;中期是指骨折伤后3～4周，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法等，如三七接骨丸、养血止痛丸;后期是指骨 折1个月以后，常用补气养血法、健脾益胃法、补益肝肾法、温经通络法等，如加味益气丸、特制接骨丸。 　　 ②外治法：外治法是指骨折损伤后的局部用药，如敷、贴、洗、搽、撤、浸、熨等，根据骨折三期辨证，一般初、中期以药膏、膏药敷贴，如活血止痛膏，后期以药物熏洗、热熨或涂擦，如展筋丹、展筋酊。

本病是一种外伤性疾病，无有效的预防措施，平时注意生产生活安全，避免意外发生是关键。

对于本病的诊断，结合病史及辅助检查即能明确诊断，一般无需鉴别，但临床上也有报导将髌骨纵行骨折误诊为本病的案例，提示两者有一定的相似性或易混淆的地方，应进行鉴别。

对患者进行X线检查时，膝关节正位片髌骨与股骨髁部重叠，髌骨纵行骨折易误诊为股骨髁间骨折，侧位片髌骨内外侧重叠，若骨折无明显分离错位，或X线片质量不高，均易造成误诊漏诊，如膝关节受伤，尤其是膝前受伤时，必须考虑到髌骨纵行骨折的可能，需行髌骨折屈试验和横向分离试验，髌骨轴位片是诊断髌骨纵行骨折的重要依据，正侧位片上未见骨折而膝关节有积血者，一定要摄髌骨轴位片，正位片见有纵行骨折者，加摄轴位片有助于对骨折全貌的了解，轴位片不受任何骨组织遮挡,故显示较清楚，易发现髌骨纵行骨折，必要时行CT检查。

本病常合并半月板或韧带损伤，也应注意合并血管神经损伤等，部份患者还可能并发骨筋膜室综合征：

骨筋膜室综合征是一种严重的骨折后并发症，股骨髁上骨折后发生骨筋膜室综合征的报道甚少，股骨髁上骨折多为高速损伤及高处坠落伤所致，分为屈曲型和伸直型，屈曲型骨折远端因受股四头肌，腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩而向后侧移位，大腿肌肉的强烈收缩可造成骨折短缩，这样容易压迫或损伤腘动脉，静脉和神经，受压迫腘动脉和静脉，血流量减少，加重小腿组织缺血，水肿，使骨筋膜室组织压升高，当大于动脉压时肌肉因缺血产生组胺等物质，使毛细血管通透性增加，大量血浆和液体渗入组织间隙加重水肿，骨筋膜室内组织压进一步增高，形成缺血-水肿恶性循环，最后导致肌肉坏死和神经麻痹。