高弓足

高弓足是儿童颇为常见足畸形，多为神经肌肉性疾病引起的前足固定性跖屈，从而使足纵弓增高。有时合并后足内翻畸形，偶见原因不明者，可称为特发性高弓足。

本病发病原因非常复杂，其中约80%病例是神经肌肉性疾病，致使足弓降低的动力性因素如胫前肌或/和小腿三头肌肌力减弱，以及足跖侧内在肌挛缩，从而造成足纵弓增高，这些神经肌肉性疾病可发生在大脑锥体系，脊髓皮质束，脊髓前角细胞，周围神经和肌肉等不同水平，常见的疾病包括脊髓皮质炎，大脑性瘫痪，脑脊髓脊膜膨出，神经管闭合不全，另一些疾病则比较少见，如脊髓纵裂，脊髓栓系综合症，Charcot-Marie-Tooth病等。

某些病例有明确的家庭史，又无神经肌肉病变的证据，可能是先天性病变，或称为特发性高弓足。

根据足弓增高的程度，是否伴发足的其它畸形，通常将高弓足分成四个类型。

1、单纯性高弓足：

主要是前足有固定性跖屈畸形，第一和第五跖骨均匀负重，足内外侧纵弓呈一致性增高，足跟仍保持中立位，或者有轻度的外翻。

2、内翻型高弓足：

此型只有前足内侧列即第一，二跖骨的跖屈畸形，使足内纵弓增高，而外纵弓仍正常，在不负重时第五跖骨很容易被抬高至中立位，而第一跖骨因固定性跖屈，则不能被动背伸至中立位，并有20～30°的内旋畸形，初期后足多正常，站立和行走时，第一跖骨头所承受的压力明显增加，为减轻第一跖骨头的压力，病人往往采取足内翻姿势负重，晚期出现后足固定性内翻畸形，病人多有爪形趾，第一跖骨头向足底突出，足底负重区软组织增厚，胼胝体形成和疼痛。

3、跟行型高弓足：

常见于脊髓灰质炎，脊膜脊髓膨出，主要是小腿三头肌麻痹所致，其特点是跟骨处于背伸状态，前足固定在跖屈位。

4、跖屈型高弓足：

多继发于先天性马蹄内翻足手术治疗之后，此型除前足呈固定性跖屈畸形外，其后足，踝关节也有明显的跖屈畸形，各型高弓足的临床表现不尽一致，但前足均有固定性跖屈畸形，足趾早期多正常，随着病程的发展，则逐渐出现足趾向后退缩，趾间关节跖屈，跖趾关节过度背伸，呈爪状趾畸形，严重者足趾不能触及地面，由于跖趾关节背伸畸形引起跖趾关节半脱位，使近节趾骨基底压在跖骨头的背侧，将加重跖骨的跖屈畸形，导致负重处皮肤增厚，胼胝体形成，甚则形成溃疡。

早期轻型高弓足可采取被动牵拉足底挛缩的跖筋膜、短缩的足底内在肌。为缓解跖骨头受压，使体重呈均匀性分布，在鞋内相当跖骨头处加一厚1cm毡垫，并在鞋底后外侧加厚0.3～0.5cm，以减轻走路时后足出现的内翻倾向。但是，这些措施只能减轻症状，既不能矫正高弓足畸形，也不能防止畸形加重。

当高弓足已妨碍负重行走、穿鞋，或进行性加重时，则应手术治疗。手术方法可分为软组织松解和骨性手术。一般根据病人年龄、畸形类型及严重程度、原发性疾病所处的状态等因素，选择手术方法。原则上先作软组织手术，如足跖侧软组织松解、胫前胫后肌腱移位及趾长伸肌后移等。若软组织手术仍未能矫正畸形，抑或年长儿童有固定性高弓足畸形，可选择骨性矫形手术。 　

足跖侧软组织松解是一个传统的方法，经足内缘的后侧纵行切口显露跖侧软组织，先切断跖筋膜，跖长韧带，继之把<短屈肌、趾短屈肌和小趾屈肌一并从跟骨起点处剥离，并推向远端。如需彻底松解，可切断分岐韧带，切开第一～三跖跗关节囊的跖侧部分，同时切断胫后肌腱扩张部分即止于跖骨及楔骨的纤维。术后用系列矫形石膏固定8周。 　　

骨性矫形手术包括第一楔骨开放性截骨、跗骨背侧楔形、V形截骨，以及跟骨后移截骨。足背侧跗骨V形截骨具有较多的优点，它不损伤跗骨骨骺，故适用于6岁以上的儿童。它不使足缩短，并可矫正前足内收、内旋畸形。其手术要点是： 　　

①采取足背横切口或纵切口，于骨膜外显露足跗骨; 　　

②在足弓顶点设计V形截骨线，一般位于舟骨中央，内侧支从舟骨斜向第一楔骨内侧皮质; 　　

③完成截骨操作后，术者向远端牵拉前足，并将前足抬高，同时下压截骨远侧断端。如有内旋、内收畸形，可将前足外旋、外展，预以矫正。然后用一枚克氏针从第一跖骨内侧穿入，通过截骨线止于跟骨的外侧部分。术后用小腿石膏固定六周。解除石膏固定后，拔除克氏针，并摄X线片观察截骨愈合情况。若已愈合，可逐渐开始负重行走。

本病病因复杂，因此在预防方面也极为困难，因此对本病的诊断应注意查明其病因，鉴别清楚是继发性的还是原发性的，才能对本病采取正确的治疗，在儿童发生一些神经肌肉性疾病后，应积极检查，防止本病的发生。

根据患儿步态异常，足纵弓增高伴爪形趾畸形，以及X线检查M′eary角增大，Hibbs角减小，可做出高弓足的诊断，但是，高弓足多系神经肌肉性疾病所引起的畸形，应该进一步检查，寻找原发性疾病或潜在的发病因素，既对其病因进行鉴别，这时可进行肌电图，头颅或脊髓CT或MRI检查，明确病因对判断预后有着重要意义。

1、跟腱短缩所致的一般的单纯尖足(单纯马蹄足)，其足弓不高，步行时足跟不能着地， 高弓足时则跟骨与跖骨头都能踩地;

2、儿麻后遗症之高弓足是因跟腱无力跟骨下垂所致，或还有足前部背伸力之不足，为一次患病所致，非进行性加重;

3、先天性马蹄内翻足为出生后即有，跟腱紧而跟骨小，足前部内翻内收及外侧胼胝;

4、脑脊膜膨出引起的足部畸形可随年龄加重，其畸形为内翻足尖足，多有足部皮肤之知觉障碍，足外侧胼胝或胼胝部之营养溃疡。

以上各病应仔细检查进行区别。

不论是何种原发病所引起者，高弓足畸形之形成，其原始改变主要是足之内在肌群萎缩，跖骨头部因失去背伸肌力而下沉，使纵弓之前臂降低，继之，跖腱膜逐渐挛缩，形成强硬的弓弦，弓顶部渐增高，更加重高弓的程度，足纵弓前臂之组成，主要靠第1 跖骨，因此第1 跖骨变化程度能决定高弓的程度，跖骨头下沉之后，附丽在末节趾骨基部之趾长伸肌腱代偿性张力增高，久之，造成了跖趾关节过度背伸，甚至半脱臼，因此高弓足都并发爪形趾，趾背伸后，站立及步行时不能与地面接触，当步行期初期，失去其与地面间暴发之推进力，因之第1 跖骨头用力旋前以代此作用，久之逐渐形成旋前变位。