滑膜肉瘤

滑膜肉瘤(synoviosarcoma)是一种恶性程度很高的软组织肉瘤，起源于具有滑膜分化的间叶细胞，但罕见于关节内。滑膜肉瘤是第四常见的软组织肉瘤，好发于15～40岁，它很少从关节滑膜发生，而是从关节附近的软组织内发生，有时甚至远离关节。好发于四肢，约70%发生于下肢，特别在膝关节附近，其次为足及踝部，上肢以肘部为多，另外与关节无关的部位如头颈部、腹壁、后腹膜也可发生。

(一)发病原因

本病病因不明，可能与遗传，外伤，其他疾病转移等因素有关。

(二)发病机制

滑膜肉瘤的发病机制目前还不清楚。

1.大体所见 在手，足小的Ⅰ期病变，其包膜完整，易于分离，此瘤虽然起始于滑膜，但并不像腱鞘囊肿一样，不与关节腔或腱鞘相通，肿瘤切面呈软肉状实体，无囊腔，可分泌出黏液，在大肢体的深部滑膜肉瘤，恶性级别高，其包膜不完整，周围为水肿的，血管丰富的炎性反应组织所包绕，在肿物外行钝性剥离，常可撕破包膜，肿瘤内为软的，白色肉样物质，分泌胶样液，其软度大约可用吸引器吸出。

2.组织学形态 组织学上一般分为双相型和单相型，双相型一般上皮样细胞和梭型细胞的数量相当，均匀分布，有的上皮样细胞条索可形成脉管样的不典型的假腺腔或小的血窦样裂隙，单相型以上皮细胞为主型，或梭型细胞为主型，在某一些病例中，在双相型细胞中，可见到瘤组织由未分化的小圆形或卵圆形瘤细胞组成，此型也叫未分化型，恶性度高。

手及足部小滑膜肉瘤的组织片上呈双相表现，一部分为成群滑膜细胞在淡染的黏液物质中，细胞常呈腺状，可见有无细胞的裂隙，就像是被纵切开的毛细血管，但其被覆的不是内皮细胞而是肿瘤细胞，此组织中所含的蛋白糖类可以在冷冻切片上用组织化学方法证实，此瘤的另一区是由成纤维细胞所组成，为梭形细胞，偶见分裂象，呈纤维肉瘤状的人字形排列，细胞与基质占同等比例，在嗜伊红染的基质中有清楚的纤维，滑膜细胞可以像其他细胞一样，产生胶原(图1)。

大部分是大的生长快的肿瘤，生长在大腿，臀部，肩胛带或上臂，小的是全长在手背，足背表浅肿块，有轻度疼痛和压痛，有时无明显症状，生长较慢，肿胀较弥漫，局部皮肤发红，有皮温升高及静脉怒张，运动受限，有的一开始就生长迅速，表现显著，较早发生转移，滑膜肉瘤比其他软组织肉瘤的淋巴结转移机会多。

1.临床表现

以青少年及中年患者多见，男性多于女性，好发部位为大关节附近，主要在膝部，其次在踝，髋及肩关节附近，有半数以上病倒发生于下肢，四分之一的病例发生于上肢，颈及躯干较少，肿瘤浸润性生长，切除后易复发，病程不一，起初为无痛性肿块，长大并出现不同程度疼痛，一般肿瘤可侵犯周围骨组织，瘤块较大时影响关节活动，滑膜肉瘤表现症状轻微，位于深筋膜深层的软组织肿块，缓慢增大的无痛性，邻关节肿块是主要的临床表现，体检可见肿块质地坚硬，并与深部结构固定，它是手足附近最常见的软组织肉瘤，此部位的滑膜肉瘤常被误认为是腱鞘囊肿(图2)。

2.自然病程

原发肿块生长缓慢，起初推挤邻近软组织和骨，随后侵入其中，与发生于手足背部的病变相比，那些发生于肢体肌肉丰富部位的肿块通常生长更迅速，局部淋巴结受累的发生率明显高于其他软组织肉瘤，远隔部位转移主要到肺(病变通常表现为ⅡB期肉瘤)，与发生于肢体近端和躯干部位的病变相比，手足部的病变进展较慢且无痛。

3.发病部位

此病发生于肢体的关节旁组织以及手和足的腱周组织内，好发于小腿和膝关节周围，肿瘤可以侵犯肌腱的腱鞘和滑囊，常邻近于关节，但发生于关节内者罕见，位于上肢的病变，较常见于掌侧，滑膜细胞肉瘤也好发于足部。

根据临床表现，结合影像学检查，应想到本病，确诊需依靠活检及病理检查。

(一)治疗 　　

1.手术

如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则要获得可靠的局部控制就需要根治性外科切除。 　

当病变对术前放疗和(或)术前化疗有反应时，则局部切除后局部复发率小于10%。对于位置深在的位于肢体近端和躯干周围的较大病变而言，即使对辅助治疗有满意的反应，施行边缘切除后，局部复发率仍然非常高。与此相比，那些位于肢体远端的小而表浅的病变，对新辅助疗法反应满意者，局部复发风险较低。 　　

若触诊发现局部淋巴结异常，往往提示有转移的可能，应在对原发肿瘤施行手术之前进行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移则病变属Ⅲ期，其预后凶险。 　　

对Ⅰ期小肿瘤，广泛切除是肯定的治疗，其复发率不高。如一旦复发，则需广泛截肢。常遇到的麻烦是在术前并未认识到是滑膜肉瘤，而作为腱鞘囊肿行囊内或边缘切除。术后已摸不到肿物，无法确定其分期，待病理结果为肉瘤，已将病变扩大到伤口的边缘。其处理办法是等待局部有了复发的证据，再来设计手术方案。此种办法的缺点是有转移的中等危险，并且其复发也比原来广泛，处理也被耽搁。其变通的办法是对危险区行放射治疗以抑制未表现出来的复发。用放疗的缺点是不能肯定手术时播散的范围，并且肿瘤细胞散在缺氧的瘢痕之中，放疗效果更差。再者在手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能更为障碍。再一个变通办法是在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是肯定的。 　　

Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉瘤，需要彻底外科处理，广泛切除或广泛截肢有较高的复发率，附加其他治疗，特别是在术前给予放射治疗，使高度恶性的滑膜肉瘤行广泛切除后的复发率明显降低。至于更为保守的边缘切除并用附加放疗，能否有如上述良好结果，则尚无报道。附加治疗对此肿瘤效果较好是由于滑膜肉瘤对放疗较其他软组织肉瘤更为敏感。 　　

滑膜肉瘤即可向区域淋巴结转移。也可向远隔肺部转移。对于前者，做淋巴结肿物放疗后，行局部切除，仍可使疾病控制一定时间，从理论上讲行化疗对于微小转移是有效的。 　　

以手术切除肿瘤为主要治疗，并争取做到广泛切除，如有重要血管受肿瘤侵犯血管需随肿瘤一并切除，则有行血管移植的必要，切除不彻底有较高的局部复发率，文献报道，边缘切除，复发率高达77%。 　　

好发肺转移，但淋巴转移也不少见，其发生率20%左右，因此凡引流淋巴结较大者在肿瘤切除的同时必要施行淋巴结清扫术。 　　

5年生存率在20%～50%左右，局部切除不彻底者，可辅加放疗，目前化疗效果尚不肯定。 　　

2.化疗

新辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使本应截肢的患者得以施行保肢手术。由于此方面数据不足，不能得出可靠的满意反应率。 　　

术后化疗，作为局部淋巴结和(或)远隔部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有部分反应，但不能对该病变达到即刻或长期的控制。 　　

3.放疗

大部分滑膜肉瘤对新辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得满意的缓解。 　　

(二)预后 　　

单纯切除的复发率很高，即使做截肢术也很难减少淋巴转移。肿瘤易转移至淋巴结、骨或肺。5年生存率约为25%～55%。术前做化疗，然后做截肢，可取得一定疗效。

滑膜肉瘤多见于成年人，好发于四肢各大关节，属于恶性肿瘤，如发生于关节周围之肿块，应考虑滑膜肉瘤之可能，应行CT和同位素扫描检查，明确范围和全身状况，确诊以活检病理报告为准，治疗上依据肿瘤部位，范围决定保肢或截肢手术或放疗，化疗。

由于本病病因未明，尚无有效预防措施，早发现早诊断早治疗是关键。

肿瘤预防策略包括一系列干预措施，可以减少肿瘤的发病率和死亡率。

一级预防指对人群进行干预，目的是预防疾病发生，如预防青年吸烟计划，以防止在以后发生肺癌。

二级预防指确定和治疗那些发生疾病危险性增高但无症状的人群，一般二级预防等同于肿瘤筛查，如用巴氏涂片检测宫颈癌和癌前病变，筛查可检出发病危险性高的人群和在无症状期但可以检出的人群，一个实用的筛查方法，必须是患者可以接受的，可以准确检出疾病的，并且对检出的疾病的治疗可以使发病率和死亡率降低。

三级预防指治疗疾病以预防或减少合并症。

1.化学预防

化学预防包括使用可以预防或逆转癌前病变的天然物质或药物，抑制肿瘤起始或抑制已经存在的病变。

类维生素A，包括所有视黄醇类似物或维生素A，对上皮细胞的分化有作用，类维生素A的作用已在动物试验中进行了研究，但与在人群中的研究结果不一致。

他莫西芬和雷洛昔芬，是选择性的雌激素受体(ER)调控剂(SERMs)，即根据靶组织不同，他们有雌激素样和抗雌激素样作用，在一个包括1.3万名健康的乳腺癌高危妇女参加的他莫西芬和安慰剂的双盲，随机试验中，他莫西芬可使侵袭性乳腺癌的发生率下降44%，但是在试验的参加者中出现副作用，如子宫内膜癌发病危险性增高，肺栓塞，深静脉血栓，卒中和白内障(Fisher等，1998)，现在正在进行的对他莫西芬和雷洛昔芬(STAR)试验，目的在于评价这两种药物对预防乳腺癌的作用，并严密观察其他临床结果，如心脏病，子宫内膜癌，骨质疏松，骨折以及白内障。

流行病学研究表明，使用NSAIDs可使结肠癌的发病下降(Giovannucci等，1995;Greenberg和Baron，1996)，随机对照研究表明，维生素E和硒可能有预防前列腺癌的作用，并且硒可能预防结直肠癌和肺癌(Byers，1999)，动物模型的证据表明，硒可抑制前列腺癌的发生(Nakamura等，1991)，在研究硒对皮肤癌的作用时，发现参与者前列腺癌的发病率下降(Clark等，1996，1998)，另外，我国的两个随机研究表明，补硒可以使癌症的总体死亡率下降，以及胃肠道恶性肿瘤的死亡率下降(Blot等，1993a，1993b)，综上，硒可能在抑制人类癌症的发生中有作用。

在一个随机，双盲，以安慰剂为对照探讨维生素E，维生素A作用的试验中，发现前列腺癌的发病率下降32%，死亡率下降41%(Heinonen等，1998)，维生素E在减少肺癌和胃肠道癌症中也有作用。

基于对硒和维生素E的研究成果，NCI建立了硒和维生素E化学预防试验基金(SELECT)，此试验包括3.2万名健康男性，时间长达5年，实验设计为双盲以安慰剂为对照，2×2方阵设计。

现在已有数个评估化学预防药物的前瞻性流行病学研究正在进行中，医生健康研究(the physician’s health study)开始于1982年，2×2方阵设计，随机选择2.2万人，给予β-胡萝卜素，阿司匹林或同时给予两种药物，女性健康研究(the women’s health study)以护士为研究对象，研究β-胡萝卜素，阿司匹林和维生素E对肿瘤发病率的作用(Buring和Hennekens，1992)，该研究最近已完成募集参加者的工作，将继续进行长期的随诊观察，现数个化疗预防药物的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验正在进行，期望能够从中得到某些确切的结果，如食用某些特殊食物或补充某种成分可以预防或逆转肿瘤。

2.健康人群肿瘤的预防 流行病学研究显示，在美国每年的50万癌症死亡病例中，约有1/3与饮食因素有关，另1/3与吸烟有关，因此，对大多数不吸烟的美国人来说，饮食和体育锻炼就成为保持健康和减少肿瘤发病危险的重要调节因素。

减少癌症发生危险性的生活方式，包括充足的营养，身体锻炼，戒烟，避免接触职业致癌物，饮食方面要每天食用水果蔬菜，适当控制脂肪含量高的食物，限量饮酒，注意营养的同时还应每周数天进行有氧运动，避免过胖。

滑膜肉瘤是一种恶性软组织肉瘤，早发现，早诊断，早治疗是提高本病成活率的关键。

鉴别诊断主要是病理鉴别，要掌握滑膜肉瘤特征性形态，双相分化，即两型细胞之间有过渡。

本病需与纤维肉瘤相鉴别，对滑膜肉瘤的误诊主要是因认识不足所致，多与骨纤维肉瘤，恶性骨巨细胞瘤，溶骨性骨肉瘤，关节结核等相混淆。

大肢体滑膜肉瘤胶样组织的镜下为多液的高度恶性的滑膜细胞，有许多丝状分裂，腺性表现很少，裂隙很多，黏液不少，有的成纤维细胞也很突出，此种情况下，只有在电镜下或特殊组织化学染色才能将滑膜肉瘤与纤维肉瘤或未分化肉瘤来区分开。

常需同腺癌，软组织腺泡样肉瘤，平滑肌肉瘤，神经鞘瘤相鉴别。

本病可转移到肺(病变通常表现为ⅡB期肉瘤)，但淋巴转移也不少见。