脊椎骨髓炎

化脓性脊柱炎并非十分少见，但急性发病者仅占50％左右，半数患者为亚急性或慢性过程。由于临床表现不一，受累部位不同，出现症状及体征各异，故常被误诊或漏诊，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌等，感染途径以血源性感染为多见。其次为脊柱手术，腰椎穿刺，局部开放性损伤等直接引起脊椎感染，少数为邻近脊椎的感染灶，如脓肿，褥疮等蔓延而来。患者以20～40岁青壮年为多见。男性约为女性的4倍。

脊椎骨髓炎多由菌血症所引起，其原发化脓病灶多见于生殖泌尿系，皮肤及呼吸道，在骨骼系统中，脊椎感染的发病率较低，占全身骨骼感染的1%～4%左右，椎骨骨髓炎常伴椎间盘炎症，椎旁软组织炎症，甚至椎旁脓肿，易向软组织蔓延是椎骨骨髓炎的一个显著特征。

脊椎炎时，患者主要表现为持续高烧，寒战，脉快，烦躁，神志模糊等全身中毒症状，局部剧疼，椎旁肌痉挛，脊柱活动受限，棘突压痛，明显叩疼等典型病程及临床表现者仅为20%左右，大部分则以急性腹痛，神经根性痛，髋关节痛，或严重败血症等临床表现为主，待全身症状好转后，局部症状和体征才趋于明显，甚至有些病例一开始即为亚急性或慢性表现，而被误诊为结核。

对急性化脓性脊椎炎早期诊断常有一定困难，易与败血症，腰部软组织化脓性感染相混淆，凡疑有化脓性脊椎炎者，均应按本病尽早治疗，边治疗边进一步检查，以免延误有效的治疗时机。

1.抗生素治疗　

在确诊或疑为急性化脓性脊椎炎时，应及时给以有效广菌谱抗生素治疗，待细菌培养及找出敏感抗生素后，再及时调整。如细菌培养阴性用药三日无明显效果，应更换抗生素，其疗程应持续到体温恢复正常、全身症状消失后两周左右。停药过早，易使炎症复发或使局部病变继续发展而变为慢性炎症。 　　

2.全身支持法　

在早期应用大剂量有效抗生素的同时，患者应严格卧床休息，加强营养给予高蛋白，高维生素饮食。或输液纠正脱水，防止水电解质紊乱或维持其平衡。根据需要可少量多次输血，给予适量镇静剂、止痛剂或退热剂。对中毒症状严重者或危重患者应同时配合激素治疗。 　　

3.外科治疗 　　

⑴椎旁脓肿引流术　

化脓性脊椎炎，经椎旁穿刺抽得有脓液或CT扫描显示有椎旁有脓肿者，应及时行脓肿切开引流，以控制病变发展，减轻全身中毒症状。 　　⑵椎板切除硬膜外脓肿引流术　急性化脓性脊椎炎，一旦出现脊髓压迫症状，如下肢无力，感觉改变或尿潴留等症状，应紧急行CT扫描检查。如显示为硬膜外有脓肿压迫脊髓时，立即行椎板切除、硬膜外脓肿引流，以防止截瘫加重，或脊髓营养血管栓塞、脊髓软化、坏死等。术后常放管负压引流，或置管行冲洗吸引疗法。待体温正常、症状好转，引流液清净后拔除。 　　

⑶窦道切除及病灶清除术　

慢性化脓性脊椎炎，有窦道形成，经久不愈，保守治疗不能治愈，应根据不同病变部位采用不同切口。首先切除窦道及其周围瘢痕，再显露病灶，扩大骨瘘孔，凿除硬化骨，充分显露病变，吸尽脓液，刮除骨腔内死骨、肉芽组织，坏死组织及纤维包膜等。将病灶彻底清除后，反复用生理盐水冲洗和清理病灶。病灶内放置引流管，或置管行闭式冲洗吸引疗法。术后再给以抗生素治疗。

谈到预防，就必须从切断血源性，创伤性和医源性三个感染渠道做起。

从血源性感染来讲，应加强对一般感染性疾病的预防，如疖，疔，疮，痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生，其预防的主要措施是：保持室内气流通，注意环境卫生和个人卫生，保持皮肤清洁，青春期应多食蔬采水果，少用油剂润肤，以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞，平时加强体育锻炼，增强身体素质，防止感冒发生，还要及早发现和及时治疗感染，扁桃体炎反复发作者，应积极预防和治疗，必要时考虑手术摘除。

近年来伴随灾害事故，交通事故的增加，继发于开放骨折及手术感染的患者迅速增加，因此在日常生活中应注意积极预防，要注意交通安全和劳动安全，防止皮肤擦伤及意外事故发生，一旦发生外伤或皮肤擦伤等，应立即消炎并及时就医。

诊断：

1、有典型的临床及其他系统化脓感染病史；

2、临床有发热，腰背部剧痛及白细胞计数升高等症状及深部叩击痛；

3、MRI表现为椎体呈长T1，长T2异常信号，FLAIR序列及增强扫描对明确诊断有很大帮助；

4、抗感染治疗有效。

鉴别诊断

1、脊椎结核

椎体及附件破坏变形，呈长T1，长T2 信号改变，椎体边缘信号异常部分与正常分界模糊;椎间盘失去正常形态及信号，呈不同程度的肿胀增厚或破坏，碎裂，椎间隙有不同程度狭窄，呈长T1，更长T2改变;椎前，椎旁软组织肿胀，T1WI 上与肌肉组织相似，T2WI上信号更高，边缘有线样低信号影可能为脓肿壁;增强扫描后，受累椎体，间盘及寒性脓疡的周边有异常对比增强，临床有结核病史及结核中毒症状。

2、脊椎骨转移瘤

病变椎体在T1WI上呈境界清楚的低信号，T2WI上呈高或等-低信号;椎间盘形态，信号正常，未见破坏改变;肿瘤易累及椎弓根和附件，增强扫描后，病变椎体内可见异常对比增强。

3、免疫性椎间盘炎

通过影像学方法鉴别脊柱化脓性骨髓炎与免疫性椎间盘炎很困难，MR检查示椎体破坏，信号呈长T1，长T2改变，椎间盘呈不同程度的肿胀增厚或破坏，碎裂，患者体温升高，应用抗生素治疗有效是脊柱化脓性骨髓炎的诊断要点，免疫性椎间盘炎患者无细菌感染征象，体温一般不升高，并且使用抗生素治疗无效，其致病机制为椎间盘中的胶原组织激活机体免疫系统，产生迟发T淋巴细胞和细胞毒性T细胞介导的细胞免疫应答，形成抗原抗体复合物，引起变态反应性炎症，即椎间盘炎。

4、退行性病变

椎体边缘可有增生改变，相邻椎体边缘T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，椎体边缘信号异常部分与正常部分分界清楚，附件无破坏，椎间盘变性改变：T1WI，T2WI上均呈低信号，椎旁软组织正常;行Gd-DTPA增强扫描椎体终板及相邻椎间盘不强化。

本病大部分可出现急性腹痛，神经根性痛，髋关节痛，或严重败血症等症状，在一些病例中，炎性细胞浸润椎旁软组织可形成椎旁脓肿，表现为受累椎体，椎间盘及相邻椎体的椎旁软组织增厚，横断面病变呈环绕椎体的软组织肿块影，脓肿范围累及硬膜外间隙可致使硬膜囊腹侧受压呈弧形改变，严重时累及脊髓，甚至脊髓严重受压变形，引起截瘫。