锁骨骨折

锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5%～10%。多发生在儿童及青壮年。

(一)发病原因

间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。

(二)发病机制

摔伤是锁骨骨折的主要原因，以儿童最为多见，大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。

直接外力，如从前方打击，撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，均可造成锁骨骨折。

摔倒时手掌着地，外力通过前臂，上臂传导至肩，再传至锁骨，遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折，因着力点不同而异，多为粉碎或横行，幼儿多为青枝骨折，锁骨骨折的典型移位多表现为:近端受胸锁乳突肌牵拉向上后移位，远端因肢体重量及胸大肌牵拉向前，下，内侧移位，形成断端短缩重叠移位

主要表现为局部肿胀，皮下瘀血，压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短，伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛，触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动，幼儿青枝骨折畸形多不明显 , 且常不能自诉疼痛部位 , 但其头多向患侧偏斜，颌部转向健侧 , 此特点有助于临床诊断，有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。

(一)治疗

视骨折类型、移位程度酌情选择相应的治疗。 　　

1.青枝骨折

对无移位者以 8 字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以 8 字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以 8 字石膏绷带为宜。 　　

2.成年人无移位的骨折

以 8 字石膏绷带固定 6～8 周，并注意对石膏的塑形以防发生移位。 　　

3.有移位的骨折

均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处(或双肘外侧)朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点(图1),如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行 8 字石膏绷带固定(图2)。为避免腋部血管及神经受压，于绕缠石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、食指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、食指绕缠，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。 　　 　　 　　

4.开放复位及内固定 主要用于以下几种病例： 　　

(1)有神经、血管受压症状：经一般处理无明显改善或加重者。 　　

(2)手法复位失败的严重畸形者。 　　

(3)对因职业关系需双肩外形对称美观者：如演员、模特及其他舞台表演者，可放宽施术标准。 　　

(4)其他：包括合并胸部损伤、骨折端不愈合或晚期畸形影响功能或职业者等。内固定的方法，视骨折的部位及类型等不同，在开放复位后可酌情选择钢丝结扎术(斜行骨折)，克氏针+张力带固定术，或钢板螺钉固定方式(图3～5)。克氏针的针尾必须折弯，以防滑移，因文献上曾有克氏针术后移位刺伤脊髓神经的报道。合并伤手术依其伤情而定。 　　 　　 　　 　　

5、手术治疗 　　

手术治疗指征：开放骨折;合并血管、神经损伤的骨折;有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折;骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择"8"字钢丝、克氏针或钢板螺丝钉固定。 　　

(二)预后 　　

除波及肩锁或胸锁关节及神经或胸腔受损者，绝大多数病例预后均佳。一般的畸形及新生的骨痂多可自行改造。

本病多是由于外伤性因素引起，无特殊的预防措施，主要是要注意生产生活安全，避免创伤。

另外需要注意的是，由于肩关节活动的牵拉，锁骨骨折不易维持整复位置，可发生畸形愈合，但很少妨碍功能，除非手术复位，一般患者不需住院。

诊断

患者有上肢外展跌倒或局部被暴力直接打击等外伤史，伤后肩部出现疼痛上肢不敢活动，X 线片可确诊，并显示骨折移位及粉碎情况。

鉴别诊断

新生儿及在不同年龄的儿童中，锁骨骨折有时需与一些其他病损相鉴别。

1.先天性锁骨假关节 为胚胎发育中锁骨内，外两个骨化中心未能正常融为一体所致，新生儿表现为锁骨中外1/3交界处有假关节活动和包块，多发生在右侧锁骨，随年龄增长，局部畸形加重，应与产伤所致锁骨骨折相鉴别，X线像表现为锁骨中外1/3处假关节形成，两骨折端接近并表现为鳞茎状的团块，不产生临床症状和功能障碍，长期随访对锁骨长度的发育，肩锁，胸锁关节均无影响，一般无需特殊治疗。

2.锁颅发育不全为家族遗传性膜内成骨发育异常的疾患 可累及锁骨，颅面骨以及骨盆，脊柱，手，脚骨的发育，造成相应的畸形，临床表现为锁骨全部或部分缺如，X线像与先天性锁骨假关节不同，骨两端有较大的间隙，骨端逐渐变细，同时伴有颅骨，骨盆环缺失，颌面骨发育小等畸形。

3.锁骨内端骨骺分离 锁骨内端骨骺骨化较晚，闭合最迟，因此幼儿及青少年锁骨内端外伤时，较少发生胸锁关节脱位或骨折，而更易发生骨骺分离，骨骺分离在X线像上表现为胸锁关节脱位的征象。

4.肩锁关节脱位儿童的锁骨外端骨折在临床上及X线像有时也难与肩锁关节分离相鉴别，必要时需用断层X线像或CT检查。

5.另外，本病易误诊为臂丛神经损伤或肋骨急性骨髓炎，故诊断进应仔细检查局部有无骨擦音，肿胀和压痛反应，若有可疑则行X线检查。

6.还应与颈椎畸形，颈椎外伤半脱位及颈髓肿瘤相鉴别。

1.邻近的骨与关节损伤

可合并肩锁，胸锁关节分离，肩胛骨骨折，当锁骨骨折合并肩胛颈移位骨折时，由于上肢带失去骨性的支撑连接作用，骨折端明显不稳。

2.胸膜及肺损伤

由于锁骨邻近胸膜的顶部和上肺叶，移位的锁骨骨折可造成气胸及血胸，合并气胸的发生率可高达30%。

3.臂丛神经损伤

锁骨骨折移位时可造成臂丛神经根的牵拉损伤，损伤部位常在锁骨上，颈椎横突水平，或神经根自脊髓分支处，骨折块的移位也可在局部造成臂丛神经的直接损伤，构成尺神经的分支常易受累。

4.血管损伤

锁骨骨折合并大血管损伤者较为少见，可见于较大暴力，骨折明显移位时，偶也见于锁骨成角畸形或青枝骨折时，常易受累的血管有锁骨下动脉，锁骨下静脉和颈内静脉，腋动脉及肩胛上动脉损伤也有时发生，血管损伤的病理改变可为撕裂伤，血管栓塞，血管外压迫或血管痉挛等。

血管造影对诊断损伤的部位和损伤的性质都有很大的帮助。

5.骨折不愈合

锁骨骨折不愈合较为少见，锁骨骨折不愈合多见于成年人，中1/3约占75%，外1/3不愈合者约占25%，一般认为伤后4～6个月，临床及X线像未能达到正常的骨折愈合进程，即诊断为骨折不愈合。

6.手术后出现并发症，如骨折畸形愈合，肩关节疼痛，活动不便等。