腕关节结核

腕关节结核在上肢关节中居第三位占全身骨关节结核病人的0.43/100，多见于成人。与其他肢体关节一样，病人同时多并有其他部位的结核病灶。

(一)发病原因

结核杆菌一般不能直接侵犯骨与关节，因此很大部分骨关节结核病变都是继发的，约95%继发于肺部病变，结核杆菌通过淋巴结进入血液，再扩散到全身，由于腕关节的活动量大，当体质下降，营养不良，慢性劳损或积累性损伤而促使结核病变的形成。

(二)发病机制

腕关节结构复杂，近端为桡，尺骨下端和三角软骨，中间为8块腕骨，远端为掌骨基底，腕骨的特点是关节面多，血运差，腕关节周围没有肌肉覆盖，只有许多肌腱，神经和血管通过，故腕关节肿胀易被发现，脓肿易溃破形成窦道，此外，脓肿偶尔穿破腱鞘，引起继发性腱鞘结核，腕关节滑膜较少，而骨松质成分较多，因此，在腕关节结核中，应以单纯骨结核或来自骨结核的全关节结核占多数。

腕关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见，这是因为腕关节滑膜较少，滑膜结核发病率低，腕骨和掌骨基底的体积都很小，骨量不多，病变常很快侵入邻近关节而变为全关节结核，只有桡，尺骨下端的体积较大，尚能见到单纯骨结核。

病变分为中心型和边缘型，并具有各型的特点，这些特点在桡，尺骨下端比较容易见到，在腕骨和掌骨基底，因体积很小，中心型和边缘型不易区别，常很快地发展为全关节结核。

在构成腕关节的诸骨中，以桡骨下端，头骨和钩状骨的发病率最高，大，小多角骨次之，三角骨和掌骨基底最少，豌豆骨结核极为少见。

病变晚期，逐渐发生前臂旋前，腕下垂和尺偏畸形，关节也逐渐强直，桡，尺骨下端骨骺板在桡，尺骨的发育中占很重要的地位，因此，如儿童的桡骨下端骨骺板被结核破坏，日后桡骨将缩短，产生腕关节桡偏畸形。

1.疼痛和压痛 初起时疼痛轻微，随着病变发展，疼痛逐渐加重，当病变由单纯滑膜或骨结核发展为全关节结核时，疼痛就很明显，单纯骨型结核压痛仅限于骨病灶的所在部位，滑膜结核和全关节结核则全关节周围都有压痛。

2.肿胀 由于腕关节周围软组织很少，肿胀容易被发现，在背侧更是如此，手指因活动减少，静脉回流受阻，常有轻度浮肿。

3.功能障碍 单纯骨结核的功能障碍轻，全关节结核则比较明显，如下尺桡关节被累及则前臂旋转功能受限，腕关节破坏严重者，因手指长期不敢活动，手指僵硬，如伸屈指肌腱被破坏，或发生粘连，则手指功能明显受限。

4.脓肿或窦道 脓肿常位于腕背侧或掌侧，可触及波动，脓肿破溃后形成窦道，最初窦道是一个，发生混合感染后窦道可变为多个，窦道闭合形成瘢痕。

5.畸形 常见前臂旋前，腕下垂和手向尺偏或桡偏斜畸形。

(一)治疗

对于没有明显死骨的单纯骨结核、滑膜结核或不适合手术治疗的老弱者都可采用非手术疗法。非手术疗法的内容和疗程都和肘关节结核相同。但非手术疗法对破坏严重的全关节结核疗效较慢，常须一年以上时间。

此期间内可用短石膏托将腕关节固定于背伸30°位，使腕关节在功能位强直，非手术疗法无效时，可考虑手术治疗。由于腕关节的解剖特点，以背侧入路为佳。

1.单纯滑膜结核 先采用非手术疗法1～2个疗程，无效者可作腕关节滑膜切除术。背侧肿胀明显的可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除。掌侧肿胀明显的可另在掌侧作纵切口切除滑膜。术后用石膏托固定腕关节3～4周，拆除石膏后，锻炼腕关节功能。

2.单纯骨结核 无明显死骨的可采用非手术疗法进行治疗。若非手术疗法无效，或有明显死骨的都应及时手术清除病灶。按病变部位采用不同的切口显露。对尺桡骨下端病变，可作纵切口;对掌骨基底和腕骨结核，可作腕背侧横切口。病灶清除后用石膏托将腕关节固定3～4周，以后去托进行功能锻炼。

3.早期全关节结核 早期全关节结核用腕背侧入路显露腕关节，将滑膜及死骨加以清除，术后处理同上。

4.晚期全关节结核 除对年老体弱者采用非手术疗法外，应采用背侧途径作病灶清除术。腕骨有严重破坏者，可切除一排或两排腕骨，必要时可同时切除桡尺骨下端和掌骨基底。对于腕骨切除后所造成的缺损有两种处理方法。如无混合感染，且病灶清除彻底，可用髂骨块充填骨缺损，并用两根克氏针通过桡尺骨下端，植骨块及掌骨基底加以固定;也可不用任何充填骨块，仅用短石膏托固定患腕于功能位，待局部纤维粘连形成，骨端互相接近后再去石膏练习活动。在这两种处理方法中，以后者简便易行，而且效果较好;而前者虽可保留长度，但手术操作费事，术后又须长时间外固定，功能效果不佳。

如病变已稳定，关节发生骨性或纤维性强直，但有明显的垂腕畸形，或前臂有明显的旋转受限，应作桡骨下端截骨术，纠正垂腕畸形。为了恢复前臂的旋转功能，可切除尺骨小头，术后用石膏托固定3～4周，然后去托练习功能。

(二)预后

由于腕关节结构复杂，腕骨众多，结核治疗期需固定腕关节，因此常导致关节纤维性或骨性强直而影响腕关节功能。

积极治疗结核菌病，防止结核菌扩散，是本病防治的关键，另外在术后还需积极防止复发，原则上在彻底清除病灶的基础上，规范和足量的联合化疗，时间不少于1～1.5年，对于关节稳定差，清除病骨过多者，应施行关节融合术，限制关节活动，并加强营养，增强体质，提高机体抵抗力，避免过度劳累和过早负重。

诊断

根据症状，体征，X线检查所见，诊断不难，单纯滑膜结核X线片只表现为软组织肿胀和局部骨质疏松，尺桡骨下端结核的X线片表现可分为中心型和边缘型，前者常有死骨形 成，死骨吸收后形成空洞;而后者多见溶骨破坏，各腕骨和掌骨基底结核虽有中心型和边缘型，但容易侵入关节面变为全关节结核，而表现为腕骨稀疏，早期全关节 结核尚见关节的边缘性破坏，晚期可见几个腕骨有明显破坏，血运被阻滞，形成死骨，开始时关节间隙加大，以后变窄或消失，由于X线检查阳性表现出现较晚，因 此对有症状，体征及血细胞沉降率增快的病例应及早做CT或MRI检查，对可疑病例应试验性抗结核治疗及石膏托固定2个月，如患者对治疗反应良好，应按腕关 节结核处理并密切随访。

鉴别诊断

1.类风湿性关节炎 腕关节是风湿性关节炎的好发部位，可显示骨质疏松，关节边缘小囊状缺损，关节间隙变窄，病理性半脱位，或骨性强直，但它常对称性地累及多关节，其症状间断发作，骨表面糜烂或呈小囊状吸收，不会有脓肿，窦道或死骨形成，患者常为40岁左右的妇女，多为双侧性，常与其他关节病变同时存在，单发的不易与滑膜结核鉴别，确诊须靠活检和细菌学检查。

2.月骨坏死 多见于青壮年男性，患者常为体力劳动者，主诉腕关节慢性肿痛，多有外伤史，X线片初期可见月骨相对致密，晚期月骨变扁，边缘不整齐，患者血沉不快，其他腕骨正常。

3.Brodie骨脓肿 桡骨下端偶可见到Brodie骨脓肿，X线片可见到桡骨下端有局限性溶骨性破坏，一般无死骨，骨壁稍硬化，常不易与中心型骨结核相鉴别，须靠手术探查，细菌培养和病理检查。

4.腱鞘结核 受累腱鞘呈葫芦形肿胀，手指功能受限，鉴别要点是X线片阴性，肿胀与压痛只限手腕或手掌的一侧。

5.腕部肿瘤 桡骨下端是原发骨肿瘤的好发部位，巨细胞瘤，网织细胞肉瘤都能见到，肿瘤较小时需与中心型结核的骨空洞相鉴别，前者系溶骨性破坏，后者空洞壁有反应性致密。

6.Sudeck 氏骨萎缩：与腕关节结核早期X线表现相似，前者主要累及骨松质，呈多数斑点状骨吸收现象，其皮质则光整锐利，不受破坏，关节间隙无改变。

腕关节结核的临床症状，初期可显患部肿胀，进而可导致骨质改变及关节积液，在病变晚期还可能合并窦道形成，由于病理性脱位或半脱位而导致畸形，晚期严重病例，腕关节可强直。