血管网织细胞瘤

血管网织细胞瘤(Angioreticuloma)有人称之为血管母细胞瘤为良性肿瘤，占颅内肿瘤 的1.3%～2.4%。男性多于女性，约为2：1，多见于青壮年。本病有遗传倾向，临床症状示肿瘤位置和性质而异，患者多合并有其他脏器的血管瘤性病变或红细胞增多症，视网膜和脑内同时发生肿瘤者称Von Hippel Lindau病。

(一)发病原因

血管网织细胞瘤有家族病史者占4%～20%，病因不清，2000年WH0将其归为来源未明肿瘤，由于本病常并发视网膜血管瘤，胰腺囊肿，嗜铬细胞瘤等，而这些病变均来源于中胚层，且具有家族倾向，因此认为它具有遗传因素，Oertelt等认为约有5%的病例有家族史，为常染色体显形遗传，男女具有相同的外显率，VHL病的基因位于染色体3p25-p26，邻近3p13-p14，后者在纯家族性肾细胞癌中包含染色体易位。

血管网织细胞瘤有囊性与实性两种，囊肿型占60%-90%，实质型占10%-40%，来源于血管周围的间叶组织，属中胚叶的细胞残余，囊内含黄色或黄褐色液体，蛋白含量高，囊壁上多数有一个红色瘤结节，突入囊腔，显微镜下，肿瘤由血管和细胞两种成分组成，即充满血液的毛细血管网和血管间的网状内皮细胞。

(二)发病机制

血管网织细胞瘤是由于中胚叶和上皮组织成分之间整合期间发生障碍，由于血管和实质之间持续缺乏整合导致的结果，易发生在小脑半球(62.3%～80%)是因为胚胎第3个月时参加了小脑的发育，也可发生于小脑蚓部或突入四脑室，偶见位于脑干和大脑半球，此类肿瘤起源于形成第四脑室脉络丛的血管，Sabin认为血管网状细胞瘤是由间质分化而来，产生血管，原始血浆和红细胞，在瘤体内，血管的形成是先出现明显的胞浆空泡，再逐渐液化，结果成为原始血浆，从而认定肿瘤囊液为原始血浆，肿瘤基本结构是以海绵状血管网构成的支架，内充满红细胞和血管母细胞，可发生组织变性，液化和血管壁玻璃样变，导致肿瘤囊性变(70%～80%)，周围胶质纤维增生构成囊壁，内壁附有肿瘤结节。

肿瘤肉眼观察可为囊性或囊实性，也有实质肿瘤囊性变者，肿瘤境界清，紫红色，质较韧，直径大小不一，同脑组织关系密切，切面呈暗紫色，邻近脑膜可有血管扩张，可有棕黄色的含铁血黄素沉积于囊壁和肿瘤结节内，肿瘤呈囊性者占80%，特别是小脑血管囊性变者更多见，囊内含黄色或黄褐色液体，多在10～100ml之间，囊液蛋白含量较高，易凝固成胶冻样，测定囊液蛋白质含量每100ml可达3～4g，系肿瘤渗出液，肿瘤囊腔内壁光滑，有一富于血管的瘤结节，1/4肿瘤为实质性，血运极为丰富如血窦样，红色瘤结节突入囊内，约2cm大小，但有些瘤结节小于1cm，有些甚至隐藏于囊壁内，不易被发现，实体肿瘤多较大，个别的直径可达10cm，呈紫色，鲜红色，黄色，质软，血运丰富，易出血，与周围脑组织分界清楚，大多数病例为单发性肿瘤，少数病例可有多个肿瘤分布于脑的不同部位。

显微镜下见肿瘤系有高度丰富的幼嫩血管细胞及大小不等的血管腔隙和其间的网状细胞构成，主要为毛细血管，间有海绵状血管，管内充满红细胞，部分为大的血管和血窦，血管网之间有许多血管母细胞存在，这些细胞大小不一，呈多角形，三角形，圆形，卵圆形和不规则形，胞浆丰富，呈空泡状(泡沫状)，含有类脂质，形成较大的泡沫状细胞，又称假黄色瘤细胞，呈圆形或椭圆形，染色不深，分裂象及多形核少见，偶有形成巨核细胞者，肿瘤内发生组织变性和血管壁的玻璃样变，故肿瘤常有囊性变，囊大小不一，可融合成大囊肿，碳酸银网状染色显示许多嗜银的细小纤维，可见细胞间有许多网状纤维环绕血管，囊壁由纤维性胶质细胞构成，瘤细胞内可出现细胞核的异型性变，细胞核增大并有多核瘤巨细胞的存在，如不见细胞核分离现象，仍不属肿瘤恶性变，个别的瘤组织中可见有散在的骨髓外造血中心，内含有正血红母细胞。

在电子显微镜下，幼嫩毛细血管均由内皮细胞覆盖，胞体突入管腔，间质细胞的胞浆内含有许多网状物质，并有许多圆形有薄膜包裹的小体，很像胰腺细胞内的酶原颗粒，另外细胞质内还可见分布不均的原浆纤维。

实质的血管网织细胞瘤的肉眼与组织学形态常与血管母细胞型脑膜瘤及肾脏的肾上腺样癌很相似，电子显微镜检查可提供明显区别依据，脑膜瘤中可见大量胶原纤维，细胞呈漩涡状排列，细胞质内没有成分颗粒，肾上腺样癌细胞浆内没有酶原颗粒，也没有带包膜的颗粒小体，只有大量糖原颗粒，这些在血管网状细胞瘤中均不出现。

恶性血管母系胞瘤极少见，镜下可见到细胞生长活跃，分布密集，出现大量的细胞分裂像，血管成分减少，生长速度快，形成血管外膜及血管内皮细胞恶性肿瘤。

血管网织细胞瘤依据病理可分为四型：①毛细血管型：毛细血管为主，常有巨大囊肿，②细胞型：较少见，以网状内皮细胞为主，血管极少，无囊肿形成，③海绵型：主要成分为各种口径大小不同的血管或血窦形成，④混合型：以上几种类型的混合。

可有家族病史，各年龄期均可发病，儿童多见，肿瘤可分为囊性和实性2种类型，肿瘤病史长短不一，实性者生长缓慢，病程可达数年或更长时间;囊性者以小脑半球多见，病程较短，可数周，数月或数年，根据部位产生相应的症状体征，囊性者偶有因肿瘤突然囊变或肿瘤卒中呈急性发病，肿瘤位于小脑半球时，常出现颅内压增高及小脑症状，并伴有强迫头位;位于小脑蚓部突入四脑室者多早期产生梗阻性脑积水和躯体性共济失调;位于或接近延髓者可有后组脑神经和脑干的损害;颅后窝肿瘤易压迫阻塞第四脑室，引起脑脊液循环梗阻，其病程也较短，90%的患者有颅内压增高症状，表现为头痛，头晕，呕吐，视盘水肿及视力减退，呕吐见于80%的病例，视力减退占30%，颈强直占11%，小脑肿瘤常伴有眼颤，共济失调，步态不稳，复视，头晕，视力减退，后组脑神经麻痹等，个别病例有延髓症状，表现为吞咽困难，喉音嘶哑，呃逆，咽喉反射消失，饮食呛咳等，位于大脑半球者，可根据其所在部位不同而出现相应的症状和体征，可有不同程度的偏瘫，偏侧感觉障碍，偏盲等，少数出现癫痫发作。

此外，临床表现与病理分型有关，毛细血管型和混合型肿瘤易形成较大的囊肿，颅内压增高症状进展快，病程短，易出现强迫头位及脑干症状，细胞型肿瘤因实质成分较高，病程进展较缓慢，症状较晚出现，海绵型易出现瘤内出血，病程较短，症状波动性较大，常可突然恶化，如出血破入蛛网膜下腔，可出现脑膜刺激症状。

查体可有脑神经障碍，三叉神经感觉减退，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ脑神经部分麻痹，90%的患者眼底可见视盘水肿，少数可见视网膜上有血管瘤或肿瘤出血引起的一些表现，内脏先天性疾病有肝囊肿，多囊肾，附睾炎，肾上腺嗜铬细胞瘤，附睾管状腺瘤等。

在成人有小脑肿瘤症状者，除常见的胶质瘤外，应考虑本病的可能，如发现并发有视网膜血管瘤，内脏囊肿或血管瘤，红细胞增多症，或有家族史，诊断基本可以确定，但大多数病人需经CT扫描帮助诊断及定位。

CT扫描实质性肿瘤显示为类圆形高密度影像，密度常不均匀，囊性者显示为低密度，但一般较甚囊肿密度为高，边缘欠清晰，有时可见高密度斑块突向囊腔内，注射对比剂后扫描，影像增强，肿瘤周围可有低密度水肿带。

颅内血管网织细胞瘤绝大部分发生在幕下，成人有小脑肿瘤症状及颅内压增高症状者，应考虑本病的可能。

患儿(多为男性)有视网膜血管瘤或肝，肾，胰多发囊肿，及红细胞增多症，如果出现颅内压增高和小脑体征应考虑此病的诊断，尤其有下述表现的：

1.家族中已证实有血管网状细胞瘤患者。

2.有真性红细胞增高症和高血色素症。

3.眼部发现视网膜成血管细胞瘤。

4.腹部内脏发现肝血管瘤，多囊肾，胰腺囊肿等。

5.经脑血管造影，CT及MRI等检查确诊定位。

(一)治疗

此瘤为血管源性良性肿瘤，手术全切除为首选治疗，全切除肿瘤可以治愈此病。囊性肿瘤经探查穿刺证实后，先切开囊腔吸出囊 液，将自囊壁突入囊内的瘤结节沿其周围剥离，全部切除。对瘤结节无明显突出而隐蔽在囊壁 内者，应仔细寻找，发现颜色厚度异常处，予探查剥离，找到瘤结节，予以切除。单纯引流囊肿， 只能获得一时的症状缓解，常于数年内症状复发。一般囊性肿瘤易予全部切除，可以治愈，死 亡率较低，在5%以下。实质性肿瘤固有的难予全部切除，可行放射治疗，疗效较差。囊性血管网状细胞瘤和实性血管网状细胞瘤的手术方法有所不同，囊性血管网状细胞瘤只切除小的肿瘤结节，无需切除囊壁;实性血管网状细胞瘤要切除整个瘤体。

1.囊性肿瘤

对囊性肿瘤可切开囊壁吸出囊液，沿囊壁仔细寻找结节并予切除。对于囊性有瘤结节者单纯放出囊液是不恰当的，多在短期复发，应仔细寻找瘤结节予以全切。有的瘤结节可以小到2mm，一旦遗漏将引起术后复发。单纯行囊肿切开引流减压术，只可使病人症状得到暂时缓解，数年后仍可复发。

2.实质性肿瘤

对于实体性肿瘤单纯依靠手术切除困难也较大。主要因为此类肿瘤是由血管组成且肿瘤供血也较丰富，术中肿瘤出血增加了手术难度。对于实质性肿瘤不能随意穿刺或活检，可引发难以控制的大出血，穿刺或试图做肿瘤的活检是绝对不允许的手术操作方法。肿瘤切除时应沿周围正常组织仔细剥离，先处理供血动脉再阻断引流静脉，以免引起“正常灌注压突破综合征”(NPPB)，应争取完整剥离，避免分块切除引起的大出血。故对此类肿瘤应做术前供血动脉栓塞术，可使肿瘤供血在为减少，利于手术全切肿瘤。切除时要沿外边的正常脑组织切开分离，尽量避免直接触动肿瘤表面，寻找到肿瘤供血动脉后予以电凝切断，再处理引流静脉。若血运处理得当，肿瘤迅速缩小，切除十分容易。若肿瘤在脑干附近或与其有粘连，不可勉强全切以免发生危险。当肿瘤被完整切除后，由于原先供应肿瘤的高血流被倒流入肿瘤周围的正常脑组织内，引起瘤床的大量渗血，止血非常困难。对考虑术中可能出血凶猛者，可术前行供血动脉介入栓塞再手术。放射治疗效果不肯定。

(二)预后

完全切除后预后良好，术后复发率为12%～14%，术后5年存活率为50%以上。部分研究认为术后复发多在术后10年以上。复发多因肿瘤切除不彻底或另有新肿瘤所致。复发后可再次手术，囊性病变如第一次未能全切，多能在二次手术中识别全切。囊性肿瘤术后死亡率在5%以下，实体肿瘤较其高出3倍，主要是手术中止血困难和肿瘤影响到脑干及第四脑室。随着术前供血动脉栓塞术的广泛应用，手术难度下降，实体肿瘤手术全切率和术后死亡率定会得到改善。多发及合并内脏囊肿或血管瘤者，预后较差。

本病无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。

本症病因不明，参照肿瘤的一般预防措施，了解肿瘤的危险因素，制定相应的防治策略，可降低肿瘤的危险，预防肿瘤的发生有2个基本线索，即使肿瘤在体内已经开始形成，他们也可帮助机体提高抵抗力，这些策略如下：

1.避免有害物质侵袭 能够帮助我们避免或尽可能少的接触有害物质。

2.提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争。

(1)避免有害物质侵袭：肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防，如环境因素，生活方式，活动的习惯和社会关系等。

我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素，例如戒烟，合理饮食，有规律锻炼和减少体重，任何人只要遵守这些简单，合理的生活方式常识就能减少肿瘤发病的机会。

(2)提高免疫力：提高免疫系统功能最重要的是：饮食，锻炼和健康的生活方式，保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态，对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处。

囊性血管网状细胞瘤应与星形细胞瘤相鉴别，后者瘤结节增强，扫描强化不均匀，密度较低，钙化不能作为二者鉴别点，因二者均有钙化，实体型血管网状细胞瘤应与髓母细胞瘤鉴别，前者常伴有von Hippel-Lindau综合征，后者多见于小脑蚓部，对于瘤结节位于囊内者，在术前鉴别有一定困难，肿瘤位于桥小脑角者，需与听神经瘤相鉴别，后者多为实体，常有听力改变，另外也需与供血丰富的颅后窝恶性胶质瘤及脑血管畸形相鉴别。

本病尚需与小脑胶质瘤，脑膜瘤，小脑蛛网膜囊肿等疾病作鉴别。

可并发脑积水，共济失调，多合并有其他脏器的血管瘤性病变或红细胞增多症等。

如进行手术治疗，可能出现以下并发症：

1.颅内出血或血肿 与术中止血不仔细有关，随着手术显微镜的应用及手术技巧的提高，此并发症已较少发生，创面仔细止血，关颅前反复冲洗，即可减少或避免术后颅内出血。

2.脑水肿及术后高颅压 可用脱水药物降低颅内压，糖皮质激素减轻脑水肿。

3.神经功能缺失 与术中损伤重要功能区及重要结构有关，术中尽可能避免损伤，出现后对症处理。

约90%病人有头痛，呕吐及视乳头水肿等颅内压增高症状，常见视乳头水肿日久致视力减退，小脑肿瘤大多有眼球震颤及共济失调，走路不稳，亦常有头晕，复视，少数有强迫头位， 听力减退，9～11颅神经麻痹，轻偏瘫及偏侧感觉障碍，大脑半球肿瘤依所在部位可有不同程度偏瘫，偏侧感觉障碍，偏盲等。