盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征是由于慢性盆腔静脉血液流出不畅，盆腔静脉充盈、淤血所引起的一种独特疾病。其临床特点为“三痛两多一少”，即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛，月经多、白带多，妇科检查阳性体征少。临床发现，本症严重程度与疼痛性质呈正相关，开腹手术可见盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。

【发病原因】

任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素，均可致成盆腔静脉瘀血，和男子相比，妇性盆腔循环在解剖学，循环动力学和力学方面有很大的不同，是易于形成盆腔瘀血的基础。

一，解剖学因素

女性盆腔循环的特点，主要是静脉数量增多和构造薄弱。

盆腔的中等静脉如子宫静脉，阴道静脉和卵巢静脉，一般是2～3条静脉伴随一条同名动脉，卵巢静脉甚至可多达5～6条，形成蔓状静脉丛，弯曲在子宫体两侧后方，直到它们流经骨盆缘前才形成单一的卵巢静脉，在子宫，输卵管，卵巢静脉间有许多吻合支，在输卵管系膜内，有子宫静脉与卵巢静脉的吻合支，并形成环状的静脉循环，再与外侧的卵巢静脉丛吻合，起源于盆腔脏器粘膜，肌层及其浆膜下的静脉丛，汇集成两支以上的静脉，流向粗大的髂内静脉，盆腔静脉数量上的增多，是为了适应盆腔静脉流动缓慢的需要。

盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏由筋膜组成的外鞘，没有瓣膜，缺乏弹性，穿行在盆腔疏松的结缔组织之中，因而容易扩张和形成众多弯曲的静脉丛，盆腔的中小静脉只在它进入大静脉前才有瓣膜，有的经产妇还常有瓣膜功能不全，这些特点使盆腔脏器的静脉系统，就像一个水网相连的沼泽一样，能够容纳大量迅速流入的动脉血。

此外，膀胱，生殖器官和直肠3个系统的静脉丛彼此相通，由于缺少瓣膜，故三者间任何一个系统的循环障碍，皆可影响到其他两个系统，(图3，图4)

图3 盆腔静脉丛侧面观(示6个静脉丛的位置)

图4 膀胱，子宫及阴道的静脉与髂静脉的关系

(显示生殖系统静脉沿前后两个主干引京戏的趋向)

在盆腔静脉的这些解剖学特点的基础上，如再受以下相关因素的影响，便促成盆腔瘀血综合征，而表现种种临床征象。

二，体质因素

有些病人由于体质的因素，血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张，即使第一次妊娠，平时不从事长时间站立或静坐工作，就可能出现下肢及/或盆腔静脉曲张及盆腔瘀血综合征。

三，力学因素

不同力学因素证明能够影响盆腔血液的流速，从而改变局部血管的压力，静脉更易受其影响。

(一)体位：长期从事站立或坐着工作者，盆腔静脉压力持续增高，易于致成盆腔瘀血综合征，此类患者常诉称久站久坐后下腹痛，腰痛加重，白带量及月经量加多，而经过休息，往往症状即减轻，此外，习惯于仰卧位睡眠者，由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，也可影响盆腔静脉的流出，从力学角度来说，习惯性仰卧位睡眠时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，不利于盆腔静脉的流出盆腔，侧卧位或侧俯卧位睡眠则有利于盆腔静脉的流出。

(二)子宫后倾：子宫后倾在妇科病人中占15～20%，在经产妇中可能还要高一些，100年前，人们曾认为子宫后倾是造成各种盆腔症状的原因，而经常行了宫悬吊术，到本世纪初，人们逐渐认识到绝大多数活动的子宫后倾一直没有症状，不需治疗，只有一部分子宫后倾的致病痛作用，但很多医生相信有少数活动的子宫后倾确可引起盆腔疼痛。

子宫后倾时，卵巢丛血管随子宫体下降弯曲在骶凹的两侧，使静脉压力增高，回流受到影响，以致使静脉处于瘀血状态，如再有仰卧位睡眠习惯，则久而久之便可引致盆腔瘀血综合征。

(三)早婚，早育及孕产频繁：妊娠期间因大量雄，孕激素的影响，再加上增大的子宫对子宫周围静脉的压迫，可引起子宫周围静脉扩张。

(四)便秘：便秘影响直肠的静脉回流，而直肠和子宫，阴道静脉互相吻合，痔丛充血必然引起子宫阴道丛充血，故习惯性便秘易于产生盆腔瘀血。

(五)阔韧带裂伤

阔韧带筋膜裂伤使得构造上薄弱，缺乏弹性，缺乏固有血管外鞘的静脉更失去支持，而形成静脉曲张，还使子宫后倒。

(六)输卵管结扎术：随着计划生育的广泛开展，输卵管结扎术也是最常施行的计划生育手术之一，近年来不少杂志陆续刊出有关结扎术后出现下腹痛，月经紊乱，继发性痛经等并发症的报道。

输卵管结扎术是一种小手术，从理论上讲，完全有可能不产生上述并发症，但事实上确有些结扎妇女出现一些令患者痛苦，使医生棘手的并发症。

四，植物神经紊乱

尽管有上述种处原因及解剖学病变，但至今不少妇产科工作者认为盆腔瘀血综合征的某些症状如：抑郁，忧伤，心情烦躁，易疲劳，慢性疼痛，腰痛，性感不快等，在很大程度上与患者的精神状态有关，可能系因植物神经功能紊乱的结果。

五，其他

临床上发现了子宫肌瘤，慢性盆腔炎(尤其是形成输卵管卵巢囊肿者)，哺乳期闭经，中，重度子宫颈糜烂等患者，在做盆腔静脉造影时，有的也显示盆腔静脉瘀血现象;而长期忧郁，久病，失眠等精神影响，及经前期雌，孕激素水平波动者，也有类同盆腔瘀血症的症状，前一类情况的盆腔静脉瘀血景象可视为一种并发变化;后一类情况则可考虑为盆腔瘀血综合征的加重因素。

【发病机制】

盆腔静脉淤血被认为是本病的主要病理变化，盆腔静脉淤血引起上述“三痛”的原因，可能是扩张弯曲的静脉压迫了伴随的淋巴管和神经纤维而产生的，由于前述的种种因素，首先使解剖构造薄弱的一部分盆腔静脉在功能上发生变化，影响血流运行，形成淤滞;又通过神经血管间的相互影响，波及整个生殖器官以及与生殖器官密切相关的乳房，即出现临床上前述综合征表现，由于淤血而引起的局部组织及相关器官的水肿，但开始时是暂时性的，可逆的，持续多年或反复加重后，则可以产生持久性变化，由于慢性缺氧而致结缔组织增生及纤维化形成，使子宫体一致性肥大，变软，充血，呈紫色或有淤血斑点及浆膜下水肿;子宫颈亦肥大呈蓝紫色，有糜烂发生;子宫内膜间质水肿，血管充盈，卵巢亦表现为水肿样，白膜粗糙，一般较大有时呈囊状;长期淤血者，则又因结缔组织增生而变硬变小，往往导致经前期盆腔胀痛不适及月经量增多，乳房因周期性水肿导致胀痛。

盆腔瘀血综合征的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛，极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状，其中以慢性下腹部疼痛，低位腰痛，快感不快，极度的疲劳感，白带过多和痛经为最常见，几乎90%以上的病人具有程度不等的上述症状，所谓慢性疼痛，系指各种形式的疼痛历时半年以上，频率为每周不少于5天，每天疼痛时间不少于4小时者，此外，病人还常有月经过多，经前期乳房胀痛，经前期排便痛，膀胱刺激症状及阴道坠痛，肛门坠痛等，这些症状皆在下午，晚上或站立后加重，性交后，月经临来前更甚。

一，下腹部疼痛

多数为慢性耳骨联合上区弥漫性疼痛，或为两侧下腹部疼痛，常常是一侧较重，并同时累及同侧或下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，开始于月经中期，有少数病人偶尔表现为急性发作性腹痛，易误诊为急性阑尾炎，卵泡破裂，异位妊娠破裂。

二，低位腰痛

病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状，经前期，长久站立和性交后加重。

三，痛经

几乎半数以上患者有此症状，特点是月经前数天即开始出现下腹痛，腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最厉害，月经第二天以后明显减轻。

四，性感不快

如问及病人，常诉称性交时有不同程度的痛感，多为深部性交痛，有的几乎难以忍受，不但当时疼痛，次日下腹痛，腰痛，白带多等症状都明显加重，因而病人对性生活产生了厌烦。

五，极度疲劳感

病人往往整天感到非常疲劳，几乎无力完成自己所担负的工作(包括家务)。

六，白带过多

一半以上的病人有白带过多的症状，白带的性状多为清晰的粘液，无感染征。

七，月经改变

一部分病人有月经过多的改变，常因其子宫肥大被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症，还有一部分病人月经量反较前减少，但伴有明显的经前期乳房痛。

八，瘀血性乳房痛

70%以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛，肿胀，患者自己能摸到乳房硬结，并有压痛，多于月经中期以后随上述症状同时出现，至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰，月经过后，随同上述症状有所减轻，或完全消失，有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重，以至成为来诊的主诉。

九，外阴阴道肿胀，坠痛

盆腔瘀血症患者常有外阴和阴道内肿胀，坠痛感，或有外阴烧灼，瘙痒感，外阴可表现着色，阴唇肿胀或肥大，以至某种程度的静脉充盈，怒张或曲张。

十，膀胱和尿道症状

约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状，常被怀疑为泌尿道感染，但尿常规检查正常，对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查，可发现膀胱三角区静脉充盈，充血和水肿，个别患者由于瘀血的小静脉破裂可导致血尿。

十一，直肠坠痛

一部分患者有不同程度的直肠坠感，直肠痛或排便时直肠痛，以经前期较明显，尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。

十二，植物神经系统的症状

绝大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状，其表现和严重程度虽不尽相同，但不外乎以下几个方面：

(一)一般神经系统症状：心情烦躁，易激动，好生气，好哭有泪，情绪低落或心情忧郁，夜梦多，白天疲劳感及精神体力上的无能感常很严重，常有头痛，多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。

(二)心血管方面：可有心悸，心前区闷胀不适。

(三)呼吸系统方面：有气短感，常需用力大口吸气。

(四)消化系统方面：有呃气，腹胀及排气不畅的感觉，自觉食欲很差，消化不良，但实际上并不少吃，也不消瘦。

(五)其他：全身到处有莫可言状的酸痛不适，如肩关节痛，髋关节痛，手指紧感，不少人还有眼球胀感等等。

十三，体征

与上述主观症状的严重程度不相称，腹部检查的唯一发现是压痛，部位多在耻骨联合上区，或在下腹部两侧有深压痛，一般来说并不显著，甚至没有一个恒定的特别明显的压痛点，即使在病人感到最痛的部位，也没有腹有紧张及反跳痛，妇科双合诊时，查到子宫多为后位，稍大或正常，子宫颈肥大，呈紫蓝色，大多光滑，亦有糜烂者。

部分病人自觉乳房内有硬结，但检查所见只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织，多伴有不同程度的触痛。

盆腔淤血综合征西医治疗方法

药物治疗

药物治疗均为短期缓解，不能根治，停药后或在服药过程中即可复发。

1、抑制卵巢功能的药物：(1)安宫黄体酮：安宫黄体酮可抑制卵巢功能、增加血管张力，起效快，治疗初期即可明显改善症状和减少淤血，缓解率可达40%。但维持时间短，停药或服药过程中即有复发。

(2)促性腺激素激动剂：相对于MPA而言，其收缩血管力强，可改善盆腔充血，缓解性交痛。

2、改善血管张力的药物：地奥司明可以降低毛细血管通透性，增加静脉壁张力和毛细血管阻力，缓解和抑制子宫收缩。用法与用量：500mg用药，2-3个月后症状明显改善，尤其是对性交痛疗效好。

3、其他对症治疗药物：包括非甾体类抗炎药、止痛剂、神经调节和心理治疗药物。

手术治疗：

1.阔韧带裂伤修补术：适用于年轻、不再需生育而阔韧带裂伤的重症盆腔瘀血症患者。医生在术前并不能断定患者有无阔韧带裂伤，只是因子宫Ⅲ度后倾，盆腔疼痛严重，患者年轻，虽不再需生育，也不愿将子宫切除，而和病人商定行圆韧带悬吊术和输卵管结扎术，开腹后才发现有阔韧带裂伤(多在后叶)，于是先将裂伤修补，再进而行输卵管结扎和圆韧带悬吊术。因此，实际上这是指一组手术

这种手术虽简单，但操作要求细致，经腹进行。步骤：

不必修剪裂伤的边缘，从宫颈与宫颈旁腹膜连接处开始，用1号丝线间断缝合逐渐向外，只要第一针确定缝着了裂伤的边缘，随后缝合时，裂伤的界限就清楚可见。缝合时一定要注意输尿管的行踪，切不可误缝了输尿管，那怕是它的鞘膜。当裂伤缝合完后，腹膜下隆起的静脉曲张也随之消失，主韧带变得坚实有力，同时也将松弛的骶韧带缩短。这样，子宫就能保持前位。然后再结扎输卵管;最后做圆韧带悬吊术。

2.圆韧带悬吊术：用手术将后倒的子宫维持在前倾位，多能使肥大的子宫体及子宫颈缩小，盆腔疼痛等症状大为减轻或基本消失，效果较好。

最好的方法是，在腹股沟内环旁将圆韧带绕过腹直肌侧缘拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之间，缝固在腹直肌前鞘的内面。这种方法可保证被拉紧的圆韧带和壁层腹膜侧部之间的空隙最小，触诊这个部位即可引起疼痛，还能摸到被拉出的这段圆韧带。

3.经腹全子宫及附件切除术;对40岁以上妇女，病避孕情严重者，尤其是合并月经过多或临近绝经期的，行经腹全子宫附件切除术，效果较好。经腹有利于修复阔韧带及骶韧带的损伤，使阴道断端得到较好的固定。此外经腹手术不易损伤阔韧带内增多的曲张的静脉，出血少。需要保留一侧卵巢时，经腹操作可使卵巢得到较适当的固定。

4.其他手术　如单纯的圆韧带缩短术，一侧输卵管卵巢切除术或骶前交感神经切除术一般效果均欠佳。结扎曲张的静脉尤其不可取。

盆腔淤血综合征中医治疗方法

中药治疗：

l. 气虚血瘀治法：益气祛瘀。

方药：补中益气汤加减。

党参 15克 黄芪 12克 白术 12克 升麻 9克 当归9克 柴胡6克 川芎6克 丹参10克木香6克 红枣5枚加减：腹痛腹胀者，加川??子12克、延胡索12克;骶腰酸痛者，加杜仲15克、菟丝子12克、鹿角片12克(先煎)。

2.气滞血瘀治法：理气祛瘀。

方药：加味失笑散加减。

生蒲黄10克(包煎)五灵脂9克 延胡索9克 丹皮9克 桃仁9克 川??子10克 乌药10克 当归9克 赤芍9克 八月札9克 夜交藤12克加减：下腹坠胀者，加小茴香9克、制香附10克、升麻9克;肛门下坠而胀紧者，加升麻9克、柴胡6克、鸡血藤12克;精神抑郁者，加郁金9 克、合欢皮9克、青皮6克、麦冬10克。

3.寒凝血瘀治法：温经祛瘀。

方药：少腹逐瘀汤加减。

当归9克 川芎6克 延胡索12克 没药6克 小茴香6克 乌药9克 肉桂4.5克(后下)赤芍9克 生蒲黄10克(包煎)五灵脂9克 桃仁9克加减：腹痛畏寒者，加荆芥9克、淡吴萸6克;经血下行不畅者，加桂枝9克、路路通12克、益母草15克，去肉桂;腹痛剧烈者，加炙乳没各9克、木 香10克、枳壳10克。

4.热盛血瘀治法：清热祛瘀。

方药：大黄牡丹皮汤加减。

生大黄9克(后下)牡丹皮12克 桃仁9克红藤15克 败酱草15克 忍冬藤15克 皂角刺10克 丹参12克 赤芍12克 元明粉6克(冲)红枣9枚加减：月经量多者，加生蒲黄15克(包煎)、赤石脂12克、旱莲草15克、地榆15克;身热起伏不退者，加金银花9克、地骨皮 12克、秦艽12克、黄柏9克、知母10克。

5.肾虚血瘀治法：补肾祛瘀。

方药：归肾丸加减。

熟地12克 淮山药10克 山茱萸9克 杜仲12克 枸杞子9克 菟丝子12克 当归9克 莪术9克 仙灵脾10克加减：下腹隐隐胀痛者，加川??子10克、枳壳12克、香附9克;乏力者，加黄芪12克、白术10克、茯苓9克。

中医的其他治疗：

1.灌肠法 丹参15克、赤芍12克、川??子10克、没药9克、细辛5克，水煎至150毫升，保留灌肠。

2.穴位注射 八篌穴，每次任选l～2个穴，用复方当归注射液2毫升，每穴各注1毫升，隔日1次。

3.静脉滴注 丹参注射液5支(相当于生药20克)加入5%葡萄糖液500毫升，静脉滴注，3小时内。

贯彻“预防为主”的方针，针对盆腔瘀血症的病因，采取预防措施，可以避免或减少其发生。

加强计划生育宣传，防止早婚，早育，性交过频及生育较密，提倡最多生两个孩子，两次生产至少应有3～5年的间隔，使生殖器官不仅在解剖上，生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢复，宣传科学方法避孕，不采用性交中断避孕法，也不主张禁欲。

重视体育锻炼，增强体质，改善一般健康情况，对某些体质较弱的人尤为重要。

加强产后卫生宣传，推广产后体操，对促使生殖器官及其支持组织的恢复有很大好处，休息或睡眠时避免习惯性仰卧位，提倡两侧交替侧卧位，有利于预防子宫后位的形成，防止产后大便秘结及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢复及盆腔静脉的回流。

注意劳逸结合，避免过度疲劳，对长期从事站立或坐位工作者，有可能时应开展工间操及适当的活动，此外，不论能否入睡，中午躺在床上休息一段时间，可消除上午的疲劳，但值得提出的是，卧床休息或睡眠时，不同的姿式对消除疲劳，改善盆腔血运有不同的效果，从力学的观点来说，仰卧位时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，其静脉压力虽较立或坐着时减低不少，但较侧俯卧位时明显增高，前人在养身功中就有“站如松，坐如钟，卧如弓”的铭言，所以，提倡从习惯上采取血曲腿侧俯卧位，对防止甚至治疗某些轻症的盆腔瘀血症，都有很好的效果。

【诊断】

盆腔瘀血症的症状涉及范围极广，而体征上又与某些其他病变混同，因此常造成临床诊断上的困难，但如能详细询问病史，注意症状与体征上的差异，除外其他有关疾病，适当应用盆腔静脉静脉造影及腹腔镜检查，即可作出较为可靠的诊断，以下几点可以提供参考：

一，病人多为生育年龄妇女，有过两次或两次以上的生产，流产史，继某次生产或流产后不久，出现上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛，性感不快，痛经等症状，但并无产后或流产后感染史。

二，自觉症状与客观检查所见不相适应，病人诉说的症状多而严重，而妇科检查仅见宫颈肥大，紫蓝，有的有糜烂，子宫后倒于骶骨凹内，但如猛一触动子宫 颈或触抵后穹窿，就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛，宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感，如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉，并没有慢性附件炎 所常有的增厚及硬的条索状物，也没有腹肌紧张及反跳痛，当企图用手法使后倒的子宫体复成前位时，病人更是感到疼痛难忍。

三，常伴有经前期乳房肿痛及某些神经衰弱的症状。

四，虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但却很少妨碍怀孕，甚至于人工流产后被诊断为慢性附件炎，症状尚未治愈就又怀孕了。

五，对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大，甚至毫无效果，病人自觉有严重的妇科病，久治不愈，被妇科医生视为难治之症。

六，对于具有前述症状，经妇科检查及其他辅助诊断方法，如子宫输卵管造影等，排除盆腔器质性病变，而临床疑为盆腔静脉瘀血症，可行盆腔静脉造影协助诊断，具体实施详后。

七，盆腔静脉造影术盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底部肌层内，使子宫静脉，卵巢静脉及部分阴道静脉，髂内静脉显影，并以一定时间之间隔连续拍片，了解盆腔血液(主要是子宫静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间，作为辅助诊断瘀血症的一个方法。

在盆腔静脉血运正常时，造影剂通常在20秒内完全流出盆腔;而在盆腔瘀血症时，静脉回流速度明显变慢，造影剂流出盆腔，要20秒以上的时间。

大体病理所见：外阴静脉及充盈以至曲张，阴道粘膜紫蓝着色，宫颈肥大，水肿，颈管粘膜常呈外翻性糜烂，周围粘膜紫蓝着色，有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉，宫颈分泌物很多，手术所见，绝大多数患者子宫后倒在骶凹内，表面呈紫蓝色瘀血状或黄棕色瘀血斑点 及浆膜下水肿，可看到充盈，曲张的子宫静脉，两侧卵巢静脉丛像一堆蚯蚓状弯曲在后倒的宫体侧方，可能一侧较另一侧更重一些，有时像静脉瘤一样异常粗大，输 卵管系膜内的静脉也较正常明显增粗，充盈，直径可达0.8～1.0cm，有的呈静脉瘤样，把子宫搬成前位后，有可能在两侧阔韧带后叶凹陷处看到腹膜裂伤， 少数裂伤象睁大的眼裂一样，裂伤可向内延伸到骶骨韧带象缺如一样，有的裂伤较小，还有的后叶腹膜菲薄，可见充盈，曲张的子宫静脉从裂伤处隆起膨出，通常， 不超过10分钟，就可看到搬成前位的子宫已由紫蓝色恢复到正常的淡红色，镜下，子宫内膜间质水肿，静脉充盈，扩张，卵巢一般较大，囊状，表现水肿样，乳房 腺体水肿，充血，导致乳房胀痛，遇有阔韧带裂伤及Ⅲ度子宫后倾者，子宫直肠凹陷内可有30～80ml不等的淡蓝色浆液性液体。

应与盆腔子宫内膜异位症，慢性附件炎(有炎块形成者)，子宫肌瘤，宫颈糜烂相鉴别。

约有1/3以上的患者并有膀胱刺激症状，表现在经期有明显的尿频，易误认为泌尿道感染，膀胱镜检查见膀胱三角区静脉充盈，充血，水肿，个别患者因淤血的小静脉破裂而并发血尿。