阴道毛滴虫病

阴道毛滴虫病是由鞭毛原虫——阴道毛滴虫引起的一种最常见的性传播疾病，主要侵犯女性阴道，也可因性交使男性泌尿道感染。成年妇女阴道滴虫感染率可高达95%。

(一)发病原因

阴道毛滴虫病阴道毛滴虫首先由Donne(1836)在妇女阴道分泌物中发现，次年定名为trichomonas vaginalis，本虫与人毛滴虫，口腔毛滴虫一样均只有滋养体而无包囊期，阴道分泌物或培养基的新鲜标本，形状与大小随虫种的来源，培养基的渗透压和虫体的分裂而不同，典型者为梨形或卵圆形，大小9.7(4.5～19)μm×7(2.5～12.5)μm，胞质均匀光润，透明，借其前端四根鞭毛摆动前进，并以波动膜波动作螺旋式运动，阴道毛滴虫亦可形成伪足，供取食或附着用，轴柱贯穿虫体，从末端穿出，经苏木精或吉姆萨染色后，虫体前端可见五颗排列成环状的毛基体，从毛基体发出四根前鞭毛和一根后鞭毛，波动膜和基染色杆亦从毛基体发出，圆形或梨形的虫体细胞膜及细胞质向体外延伸的一条波浪形膜结构，其外缘游离，后鞭毛发出后即附在波动膜外缘并向后延伸，与波动膜起止一致，但两者并无组织结构上的联系，虫体前1/3处有一椭圆形的核，核膜双层并有核孔，核质为细微颗粒，内有6～8个大小相近的电子致密的染色质颗粒和一个核仁，核膜外周有内质网并与核孔间有微管相通，核附近有副基体和副基纤维，电镜下毛基体有五个，在虫体前部成环状排列组成中心体，外面由双层膜的鞘包围，共同构成中心体器，四根前鞭毛分别由第一，三，四，五毛基体发出，第二毛基体则发出一根后鞭毛和基染色杆，副基纤维则附着于第三毛基体基部并向后伸延至核水平，轴柱为双层膜透明筒状结构，分轴头，干和尾三部分(图1)。

此外，虫体内还有圆形和椭圆形的食物泡，空泡和大小不等的致密颗粒，虫体还有一独立的发育完全的高尔基复合体，阴道毛滴虫以二分裂或多分裂法增生，在阴道分泌物或培养基中，虫体可以多分裂法增生，一个虫体最多可分裂为16个，虫体主要通过渗透方法吸取营养，因此在新鲜阴道分泌的虫体多无食物泡，胞质内几乎没有细菌，虫体也可以依靠伪足将黏附在其表面的固体食物吞进体内，阴道毛滴虫能利用葡萄糖及其聚合体，其中麦芽糖更有利于虫体生长，虫体还可以利用血清，蛋白胨和消化酪蛋白，此外，核糖核酸，维生素C，复合维生素B，泛酸和磷酸均为促进虫体生长的必要成分，阴道毛滴虫在25～42℃之间生长繁殖，但以32～35℃最为适宜，在室温(22～25℃)能存活120～150h，但在50℃ 4min死亡，-70℃ 1min即死亡，阴道毛滴虫生长最适pH为5.2～6.6，略带酸性的递质有利于虫体繁殖，但pH5.O以下或pH7.5时也会抑制或杀死虫体，本虫属兼性厌氧寄生，适应寄生在相对缺氧的阴道内并能迅速繁殖，故本虫主要寄生在阴道，但也可寄生在尿道，子宫，尿道旁腺和膀胱等，在男性泌尿生殖系统则以前列腺最为常见，亦可寄生在附睾或包皮囊内。

(二)发病机制

阴道毛滴虫的致病力与虫株毒力，宿主生理状况，阴道内细菌菌群分布等密切相关，从急性和亚急性阴道毛滴虫病患煮分离的虫株毒力一般强于慢性病例虫株，在小鼠皮下可形成面积较大的脓肿，且溶解红细胞能力也较强，宿主卵巢功能减退直接影响阴道黏膜厚度，使阴道黏膜变薄脆并有小出血点;糖原减少使阴道乳酸杆菌生存抑制影响乳酸生成，阴道由酸性趋向于中性或碱性，其他细菌大量繁殖，阴道清洁度下降促使阴道毛滴虫寄生发病，月经后阴道pH接近中性，富含血清成分有利本虫繁殖，所以妊娠和月经后妇女感染率与发病率较高，此外，疲劳，感冒，肠道功能紊乱等均可以使人体抵抗力降低而引起发病，阴道毛滴虫可吞噬精子，并在阴道内产生大量分泌物，均可妨碍精子存活，因而有些学者认为可引起不孕症，阴道前庭，阴道黏膜及宫颈充血水肿或散在出血点，阴道壁，尤其是后穹隆有红色小颗粒突起，称“草莓样斑点”，为炎症部位血管扩张所致，显微镜下阴道黏膜覆盖一层凝固性物质，内含阴道毛滴虫，白细胞和红细胞，虫体不侵入完整的上皮细胞，故阴道上皮细胞一般是完整的，但由于虫体在细胞间移行，使有些细胞边缘呈腐蚀现象，上皮细胞上有时可见出血点，表皮下层有淋巴细胞及浆细胞浸润，此处亦可见明显的坏死区，并可扩散到表面，在坏死病灶中常可发现虫体。

女性阴道感染毛滴虫后，一般要经过4-28天的潜伏期，主要表现大量臭味脓性阴道分泌物，分泌物呈泡沫状，严重时白带可混有血液，多数病人有外阴瘙痒和灼热感，排尿困难，疼痛，尿频，尿急，甚至间歇血尿等，症状往往于月经前后，妊娠，疲劳或房事后加重，检查时可发现外阴发炎，糜烂，阴唇水肿，阴道及宫颈粘膜发红及尿道炎，偶见腹股沟擦烂等，严重病人阴道壁和子宫颈有出血点和糜烂，呈典型的“杨梅状”，宫颈可充血，水肿。

男性尿道也是感染滴虫的主要地方，无症状占50-90%，引起尿道炎者表现为尿痛，尿频，50-60%有尿道分泌物增加现象，呈脓性或粘液性分泌物，量很少，仅于晨间在尿道口处有一微滴，排尿后消失，分泌物常为间断性的，时有时无，因而极不引起病人的注意，得不到极时的治疗。

潜伏期一般不明确，志愿者接种试验，经4～7天即可出现症状。

1.女性毛滴虫病 主要症状为黄绿色泡沫白带增多与外阴瘙痒，白带稀薄并有腥臭，若合并细菌感染则呈脓状白带并伴臭味，阴道黏膜出血时常呈赤带，白带量很多，常积于后穹隆内，有时亦可溢出阴道口，瘙痒部位主要在阴道口及外阴，灼痛，性交痛亦常见，阴道检查可见阴道黏膜及宫颈红肿，出血“草莓样斑点”，阴道触痛等，少数患者可有腰骶部酸痛和月经不调，阴道毛滴虫如寄生在尿道和膀胱内可产生滴虫性尿道膀胱炎，患者有尿频，尿急，尿痛，间歇性血尿，尿线中断，尿潴留和尿道红肿等症状。

2.男性毛滴虫感染 男性患者表现轻微，可有程度不同的尿道刺痒和不适感，排尿时加重，可出现排尿困难，尿道潮红和有黄白色脓性分泌物流出，严重时出现后尿道炎，膀胱炎。

大多数人感染本虫后并不出现临床症状，称为无症状带虫者，这种带虫者既是传染源，又可在条件适宜时发病，对这种带虫者亦应予以治疗。

具有典型症状的阴道毛滴虫病，诊断并不困难，典型症状可作为临床诊断的依据，即使未查见滴虫亦可诊断，对不典型患者及带虫者则应依靠检查滴虫为确诊依据，临床上常用悬滴法，置一滴温热生理盐水于载玻片上，取阴道分泌物少许混于盐水中，立即镜检，此法如能注意保温，新鲜，检查者经验丰富，其检出率及可靠性都很高，近年已制备成阴道毛滴虫单克隆抗体，采用间接荧光抗体试验(IFA)检查阴道分泌物中滴虫，阳性率和准确性均有提高，对男性患者和带虫者亦可用上述方法检查前列腺液，精液及尿沉渣中虫体，但阳性率远远低于女性，毛滴虫性阴道炎应与真菌性阴道炎，淋球菌性阴道炎及老年性阴道炎相鉴别，此外，非特异性细菌性阴道炎常与合并细菌感染的毛滴虫性阴道炎混淆，临床诊断时也应考虑。

阴道毛滴虫病西医治疗方法

治疗原则：对滴虫检查阳性的患者不论有无症状均应进行治疗。分局部用药和全身用药。不论何种治疗均应同时治疗患病的配偶和家庭成员。

治愈标准 临床症状好转，如外阴刺激症状消失，阴道分泌物正常，实验室检查滴虫转为阴性。

1.局部治疗

1)冲洗阴道。采用0.5%～1%乳酸或醋酸;合并细菌感染者，可用1：2000新洁尔液冲洗。

2)塞入阴道后穹隆。

1 ))甲硝唑阴道泡腾片(每片含200mg)或乙酰胂胺片[每片含乙酰胂胺(acetarsol)0.25g，硼酸0.03g]1片，1次/d或隔天1次，7～10次为一个疗程，连用2～3个疗程。

2 ))双唑泰栓(含甲硝唑200mg，醋酸氯己定8mg，克霉唑160mg)一个，每晚使用，7天为一个疗程，连用1～2个疗程，总有效率可达96.24%。

3))滴 维净片，每日1片置阴道穹窿，10日为一疗程。

4))卡巴砷片，0.2-0.4克置入阴道后穹窿，每日1次，7-10日为一疗程。

5))曲古霉素，每日塞入阴道内10万单位，10日为一疗程。

局部治疗可有效控制局部症状，但不能彻底杀灭虫体，停药后易复发。

2.全身治疗 适用于所有阴道毛滴虫感染患者、男性泌尿生殖道滴虫感染及带虫者治疗。

甲硝唑：甲硝唑因有潜在致突变性，故孕妇及哺乳期妇女禁用。

其用法与用量：

200～250mg/次，3次/d，连服7～10天为一疗程。或采用一次口服甲硝唑2g的大剂量疗法。

治疗后检查阴性时还应继续治疗1～2个疗程。如果对一次服用2g失败者，可改用7～10天方案，或将7～10天方案剂量加大为400～500mg/次。如果先采用7～10天方案失败，仍可加大剂量继续治疗。

其他尚有哌硝噻唑(piperanitrozol)对毛滴虫也有抑制和杀灭作用，0.1g/次。3次/d，口服，7～10天为一疗程，肝功能异常者慎用，个别患者出现紫癜、白细胞与血小板下降等副作用。

3.孕妇的治疗 妊娠期及哺乳期妇女均可应用甲硝唑。有症状的孕妇应该给予治疗以减轻症状。尽管现有资料表明甲硝唑无致畸胎作用，但妊娠头3个月应慎用。妊娠早期采用局部治疗可缓解症状，如克霉唑栓剂100mg，阴道内用药，1次/d，疗程7天。哺乳期用甲硝唑2g顿服疗法应中断哺乳 24h。

4.治疗失败或复发的治疗

对治疗失败或复发的患者可通过增加甲硝唑的剂量或换用替硝唑进行治疗：

①甲硝唑500mg，口服，3次/d，疗程7天。同时阴道内应用甲硝唑栓剂500mg，1次/d，疗程7天;

②甲硝唑2g，口服，1次/d，疗程3～5天;

③替硝唑400～500mg，口服，2次/d，疗程7天。

5.注意事项

治疗期间避免性交，勤洗外阴，勤换内裤，必要时夫妻双方同时检查和治疗。反复发作者，在一次治愈后，待每次月经干净后，阴道局部用药1～2次，连续3个月，以巩固疗效。

阴道毛滴虫病中医治疗方法

治法除清热渗湿杀虫外，又当滋肝养血，补助脾土，养阴燥湿。本病的治疗主要根据证候表现特点，进行辨证施治。滴虫性阴道炎主要表现为外阴瘙痒灼痛， 坐卧不宁，带下量多，色黄如脓，有泡沫或夹杂血丝等。其症状归属多与肝、脾两脏有关，治序上以调理肝脾的功能为主，结合其他表现进行认证及遣方用药。以外 阴瘙痒症状明显者，应以清泄肝热利湿杀虫止痒为主要治法，佐以止带;如以带下表现突出者，则应清热利湿止带为主，佐以止痒。同时，要注意“治外必本诸内” 的原则，于用内服与外治，整体与局部相结合，进行施治，在口服药物治疗的同时，重视局部治疗，如熏洗、外搽，或阴道坐药，内外合治，方能奏效。

一、辩证选方

l.湿热蕴结治法：清热除湿，杀虫止痒。方药：①内服药：龙胆泻肝汤加味。龙胆草30g，柴胡15g，桅子15g，黄芩15g，生地20g，甘草 15g，泽泻15g，木通15g，车前于15g，当归10g。若大便秘结者加大黄10g;阴痒剧烈者加白鲜皮15g，贯众10g，川楝10g，鹤虱 10g。②外洗药：黄柏30g，苦参30g，蛇床子30g，明矾15g，白芷15g。煎汤坐浴。

2.感染虫淫治法：杀虫止痒佐以清热利湿。方药：①内服药：龙胆泻肝汤加味。②外洗方：蛇床子30g，白鲜皮30g，苦参30g，花椒30g，百部30g，明矾30g。煎汤坐治，若明部红肿疼痛者可加野菊花20g，紫花地丁20g，紫草20g。

二、专方验方

l、决明子30g。煮沸15分钟，坐浴，每次15～20分钟，10天为一疗程。

2.三黄粉：黄连60g，黄芩60g，黄柏60g，紫草根60g，枯矾12g，去水硼砂120g，冰片2g。烘干研碎过 120目筛，混匀密封备用。用时0.1%高锰酸钾冲洗阴道后取三黄粉 2g撒布外阴、阴道，每日一次，5～7天一疗程。

中药

1.妇宁栓：清热利湿止带。外用，每晚睡前洗净阴道，将栓剂一枚送入阴道深部，隔日1枚，连用7天1疗程。

2.纸型止痒剂;药物卫生纸，外用。每日一张贴于内裤。用时忌食辛辣。

1.加强卫生宣教，开展普查普治工作。

2.做好卫生防护。消灭传染源，严格管理制度，禁止患者进入游泳池，改进公共卫生设备，医疗单位做好消毒隔离，以防交叉感染。

3.要去正规的医院就诊。

4.积极治疗患者及带虫者，对女工和集体生活的女学生定期普查，改善工厂、学校公共卫生设施。

5.对于顽固的复发病例，宜进行男方的尿液或前列腺液的滴虫检查，以便同时进行治疗，控制复发。

6.女用避孕套亦有良好的预防作用。

诊断

1.阴道滴虫病：①阴道分泌物增多呈泡沫状;②宫颈阴道壁呈特征性草莓状外观，滴虫检查阳性。

2.男性滴虫性非淋菌性尿道炎：①尿道口轻度红肿，并有少量粘液，脓性或血性分泌物;②可有膀胱炎或肾盂肾炎;③滴虫检查阳性。

鉴别诊断

本病须与阴道的其他病原体感染，如念珠菌，淋球菌，阴道棒状杆菌等感染性阴道炎相鉴别。

1.细菌性阴道病 阴道分泌物常伴鱼腥样气味且pH>4.5，同滴虫病相似，但细菌性阴道病患者一般无外阴刺激症状，阴道不充血，分泌物为稀薄而均匀一致的灰白色，不呈黄绿色泡沫样，胺试验阳性，镜检线索细胞阳性。

2.念珠茵性阴道炎 常有外阴痒和(或)刺激症状，检查可见外阴炎，阴道黏膜潮红，阴道分泌物呈奶酪样凝块或豆渣样，pH<4.5，胺试验阴性，显微镜下可见假菌丝和芽生孢子。

男性毛滴虫感染，严重时出现后尿道炎，膀胱炎，女性毛滴虫感染偶尔严重时上行感染可致膀胱炎，肾盂炎, 并发尿潴留等，阴道毛滴虫能吞噬精子，可致不孕。