早产儿

胎龄越短，婴儿体重越小身长越短。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿 称为早产儿或未成熟儿（premature infant）。其出生体重大部分在2,500g以下，头围在33cm以下。少数确恬早产儿而体重超过2，500g，其器官功能和适应能力较足月儿为差者，仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿（小样儿，成熟不良儿，small-for-date infant,undersized infant,dysmaturity）。亦把出生体重2，500g以下的统称为低体重儿(low birth weight infant)，把出生体重低于1，500g者称为极低体重儿（very low birth weight infant），其中都包括早产儿和小于胎龄者。

(一)发病原因

1.人为因素 预产期的计算错误。

2.胎盘因素 胎盘早剥，前置胎盘或胎盘功能不全。

3.子宫因素 子宫内膜炎，子宫颈内口松弛，子宫畸形。

4.胎儿因素 先天畸形，感染，胎儿与母体血型不合，多胎妊娠，脐带过短，羊水过多或过少。

5.母亲因素 营养不良，过度疲劳，严重身体及情绪的伤害，先兆子痫，高血压，糖尿病，心肺疾病及感染发热性疾病。

6.社经地位 社经地位低的家庭小儿易营养不良，另有工作过度，生产过多或产前照顾不良等。

7.其他 母亲频繁怀孕，父母亲年龄过大或过小，抽烟过多等。

(二)发病机制

目前发生早产的原因和发病机制有许多不明之处,近来认为50%～80%的早产与绒毛膜炎症有关。

1.外表特点

(1)头部：头大，头长为身高的1/3，囟门宽大，颅缝可分开，头发呈短绒样，耳壳软，缺乏软骨，耳舟不清楚。

(2)皮肤：呈鲜红薄嫩，水肿发亮，胎毛多(胎龄愈小愈多)，胎脂丰富，皮下脂肪少，趾(指)甲软，不超过趾(指)端。

(3)乳腺结节：不能触到，36周后触到直径小于3mm的乳腺结节。

(4)胸腹部：胸廓呈圆筒形，肋骨软，肋间肌无力，吸气时胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有脐疝。

(5)跖纹：仅在足前部见1～2条足纹，足跟光滑。

(6)生殖系统：男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能盖住小阴唇。

2.病理生理特点

(1)体温：

①体温调节中枢不成熟，稳定性不好。

②体表面积相对较大，散热多。

③皮下脂肪少，贮热能力低，供应热能的棕色脂肪组织发育未成熟。

④过冷时肌肉颤动的反应少，控制血液流至皮肤微血管的血管扩张能力差。

⑤胃肠发育不全，无法摄取足够热量来维持体温。

⑥汗腺功能不足，妊娠32周以下出生的婴儿不会出汗。

⑦活动力差。

(2)呼吸系统：

①呼吸中枢，呕吐反射，咳嗽反射均比较微弱，容易发生吸入性肺炎。

②肺泡发育不全，缺乏表面活性物质，导致肺泡塌陷，引起肺透明膜病。

③容易发生呼吸困难，不规则的呼吸暂停及发绀。

④胸廓及呼吸肌无力，需较强的刺激才能起反应。

(3)循环系统：

①由于肺部小动脉的肌肉层发育未完全，使左至右的分流增加，易有开放性动脉导管，愈早产的婴儿，其开放性动脉导管发生的比例愈高，体重500～1750g之早产儿症状性动脉导管未闭发生率为12%，动脉导管若持续开放，则从主动脉到肺动脉的血流增加，导致肺水肿，缺氧，使肺小动脉收缩而致肺动脉高血压，最后造成右心衰竭。

②缺氧，酸中毒易引起持续性肺动脉高血压，因由右至左的分流而引起发绀。

③凝血酶原不足，维生素C不足，使血管脆弱易致出血，如颅内出血，上消化道出血。

④白蛋白不足及血管渗透性较大易致水肿。

(4)血液系统：早产儿体重越小，出生后血红蛋白，红细胞的降低开始越早，6周后血红蛋白可跌至70～100g/L(足月儿于8～12周后低至110g/L)，有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长，血小板数也比足月儿的数值低，出生体重越小，增加也越慢，由于反复采血可致早产儿贫血，当短期内采血量达血容量的10%时，会出现症状，早产儿贫血一般不必输血，除非出现贫血症状，此时可给予重组红细胞生成素以减少输血的需要。

(5)排泄系统：

①愈不成熟的早产儿，其肾小球滤过率愈低，早产儿若有严重窒息合并低血压的发生，因肾血流减少，肾小球滤过率更降低，早产儿会出现无尿或少尿，肾小管功能差，对电解质，葡萄糖的回收能力有障碍，易发生电解质紊乱。

②浓缩尿液或排除过多液体方面的能力有限，易有水中毒或脱水的危险。

③肾脏系统的不成熟影响排泄药物的能力，由于排泄的时间长，早产儿用药的时间间隔须加长。

④肾脏酸碱调节功能差，使早产儿易发生代谢性酸中毒。

(6)中枢神经系统：

①脑室周围的微血管比较不成熟而易破裂，故在妊娠32周以前易发生缺氧情形而导致血管壁破裂，造成脑室出血。

②黄疸严重时，因易缺氧使脑血管屏障受损而造成核黄疸，导致脑部中枢神经系统的损伤。

③对刺激的反应较慢。

④吸吮，吞咽及张力反射不好，易致喂食困难。

⑤咳嗽反射微弱或无。

⑥呼吸，体温中枢发育不好。

(7)消化系统：

①呕吐反射不良，食管贲门括约肌功能不佳和吸吮，吞咽反射不良，易患吸入性肺炎的危险。

②出生时长时间的缺氧，使肠道血流减少，易有喂食耐受性不良或易造成坏死性肠炎。

③胃容量小，所以进食量少，影响到营养，热量及水分的需求，不同体重早产儿的胃容量有明显差异，如表1所示，到出生2周以后胃容量才明显增加。

④对脂肪的消化吸收差，对蛋白质，碳水化合物的消化吸收较好。

⑤肝功能差：

A.早产儿葡萄糖醛酰转移酶不足，胆红素结合和排泄功能差，生理性黄疸持续时间较长且较重。

B.肝脏不成熟，凝血酶原第Ⅴ因子，第Ⅶ因子，第Ⅹ因子等凝血因子不足，故凝血机制不健全，易致颅内及消化道出血。

C.铁及维生素A，D储存量少，易患营养缺乏症。

D.肝糖原，肌糖原储量少，肝糖原变成血糖的功能低，易发生低血糖，早产儿平均血糖值在生后3天内减低到1.9mmol/L(35mg/dl)左右，以后又逐渐上升，在3～4周时为2.7～3.3mmol/L(50～60mg/dl)。

E.合成蛋白质的功能差，可因血浆蛋白低下而形成水肿。

(8)免疫系统：

①由母体处所获得的IgG免疫球蛋白抗体少(大部分的IgG免疫球蛋白是在怀孕末期经胎盘获得)，使早产儿易受感染。

②皮肤易受损和感染。

(9)眼睛：视网膜血管成熟度不佳，过度给氧或长期给氧易造成视网膜血管收缩，刺激血管增生，引起视网膜，玻璃体的出血及纤维化，进而导致视网膜剥离和失明，称早产儿视网膜病变。

(10)生长发育：生长发育快，早产儿体重增长的倍数较足月儿为大，1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍，1501～2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半，1001～1500g者可达7倍，由于生长特快，极易发生低血钙和佝偻病。

胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿。

早产儿西医治疗方法

1.孕妇治疗方案

防止早产的方法尚有静脉注射9.5%乙醇，可防止缩宫素(催产素)释放而阻止宫缩。用沙丁胺醇可抑制子宫平滑肌收缩，对不可避免的早产，可于产前48h给糖皮质激素，以加速胎儿成熟度，有助于出生后的肺循环。

2.早产儿治疗方案

(1)产时处理

早产儿出生时必须注意保暖，处理时动作要轻巧而迅速。受凉常会造成不可挽救的并发症，产房温度必须保持25℃左右。为了预防窒息，产程中最好不用对胎儿呼吸中枢有影响的麻醉、镇静药。胎头娩出时，先将胎儿口、鼻腔内的粘液挤出。未清除干净者，可在胎全部娩出时用消毒吸管吸清，必要时用气管内插管。口内勿用纱布揩，以免擦伤粘膜促成感染。有呼吸困难或青紫者及时给氧。待断脐完毕，用消毒植物油纱布轻轻揩去颈下、腋下、腹股沟等皱褶处过多的胎脂，然后裹以布类。准备好开放式远红外抢救台及预温早产儿暖箱。

用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼药水滴眼，预防结膜炎。处理就绪后，尽快转入已调节好温度的早产儿暖箱内。

(2)护理方法

初生的早产儿入室后应先安静4小时，头侧向一边，使口内粘液向外流，以后每2～3小时轻换体位1次。每4小时测体温1次，每日最高温度与最低温度之差不应超过1℃。如已稳定在36～37℃间3次以上，可改为每日上午时及下午时各测1次。若体温高于37℃或低于36℃，仍需每4小时测1次。

氧的使用以有呼吸困难或青紫、情况欠佳者为限，勿以氧吸入当作常规。一般给氧数小时后青紫消失、呼吸正常时便可停止。如体重夺1000g以下的早产儿，可持续1昼夜。持续给氧最好不超过3天。禁忌放氧过事、浓度过高，时间过长，以免损伤婴儿眼及肺。哺喂时容易发绀的婴儿，可于哺喂前后给予数分钟氧吸入。

早产儿在脐带脱落、创口愈合后才予沐浴。在不沐浴时，上半身在暖箱内进行擦澡护理，包裹上半身后再抱出清洗臀部。体重在1000～1500g以下者，可用消毒植物油或滑石粉轻擦皱褶处，以保护皮肤。护理中着重做好保暖、喂养和防止感染。

1)早产儿由于体温调节困难，因此护理中对温、湿度的要求就显得很重要。

早产儿衣着以轻柔软暖、简便易穿为宜，尿布也要柔软容易吸水为佳，所有衣着宜用带系结，忌用别针和钮扣。睡暖箱者，除测体重外，护理工作尽量在暖内进行，操作时应边门内进入，非万不得已才打开箱盖，以免箱内温度波动过大。

凡体重增达2000g左右或以上，一般情况良好，室温维持在24℃时，在不加热的暖箱内保持正常体温，和每3小时用奶瓶喂奶一次吮吸良好，体重继续上升者，可出暖箱。

2)早产儿室应该有空气调节设备，保持恒温、恒湿和空气新鲜。

初生早产儿后应侧向右睡，以防呕吐物吸入。平时经常调换卧位，以助肺部循环和防止肺炎。一般可在喂奶后侧向右，换尿布后侧向左，用奶瓶喂奶时最好左手托起头、背或抱喂。喂后轻拍背部使?气后再侧卧。易吐的可取半坐卧式片刻，以免奶液吸入呼吸道或呕吐后流入外耳道引起感染。一旦发现有感染，患儿即应隔离。吸氧指征包括发绀、气促、呼吸暂停。不宜常规吸氧，且不宜长期持续使用。氧浓度以30%～40%为宜，或测定动脉血氧分压值，监测该值在13.33kPa(100mmHg)内尚属安全。浓度过高、吸氧时间过长，容易引起晶体后纤维组织增生，导致视力障碍。

3)由于早产儿生长发育较快，正确的喂养和营养供给比足月儿更重要。一般早产儿可于生后2～4小时开始喂糖水，试喂1～2次无呕吐者，6～8小时后再改喂奶液。曾发生过青紫、呼吸困难、体重过低或用手术产出者，可用静脉滴注10%葡萄糖液60ml/kg/d，或应用全静脉和部份高营养液，情况好转后才改口服。

喂奶间隔时间：可根据不同体重安排，1000g以下每小时喂1次，1001～1500g者1.5小时1次，1，501～2，000g者2小时1次，2001～2500g者每3小时1次。夜间均可适当延长。如遇到摄入量不足，一般情况欠佳，吮吸力差，胃纳欠佳易吐的婴儿，白天晚间均以少量多次为宜。

喂奶方法一般有以下几种，可按早产儿具体情况而定。

直接哺喂母奶：出生体重较大已有吮吸能力的可试用此法。

奶瓶喂养：也只能用于体重较大的并已有吮吸力的早产儿。用小号奶瓶，奶液不易转冷。橡皮奶头要软，开孔2～3个，大小以倒置时奶液适能滴出为度。流奶过快，来不及吞咽，易致窒息;流奶过慢，吮吸费力，易使疲倦而拒食。

胃管喂养：适用于吮吸吞咽能力不全，体重较低的早产儿。插时不宜过急，先用镊子将胃管插入1～2cm后，再插入1～2cm。一般通过上鼻甲后即无多大阻力，插好后检查咽喉是否见该管直线往下;再将体外端管口置入温开水中查看有无气泡，该气泡是否与呼吸有关;若无关，再试注2ml温开水入管内。用上述三步即可检查鼻胃管是否插入胃中。胃管体外段末端引至暖箱外面套接于20或30ml注射器外管，挂于奶架上，即可灌奶。胃管内空气向上排除后，奶液便可自动渐渐流入。每次流奶完毕，再倒2～3ml温开水，冲洗管腔。

孕周小于32周，体重小于1，500g者，输入各种和人奶近似的氨基酸和脂类、10%葡萄糖、各种维生素和电解质，65～100ml/kg/d，最多勿超过3天。对于消化道畸形手术后暂时不能喂养或严重的呼吸系疾病，低体重儿等摄入量不足者，也可采用消化道外颈静脉补充营养。

喂哺早产儿以母乳最为相宜，应尽量鼓励产妇维持母奶。在母乳不足的情况下，也可考虑用早产儿配方奶人工喂养。早产儿对糖的消化吸收最好，其次为蛋白质，对脂肪的消化吸收能力最差。因此以半脱脂奶较为理想。

(3)防止低血糖发生

如生后2次血糖值均低于1.1mmol/L(20mg/dl)即可诊断低血糖症，须立即治疗。可静推葡萄糖1g/kg，然后以10mg/(kg?min)的速度持续滴入，待血糖稳定后再滴入24h，以后视喂养情况逐渐减少。症状不能控制者可加用氢化可的松5mg/(kg?d)，分次滴入，可升高血糖。

(4)维生素及铁剂的供给

早产儿体内各种维生素贮量少，生长又快，易致缺乏。母乳和非早产儿配方乳喂养儿生后每天应给维生素K1 1～3mg和维生素C 50～100mg肌注或静滴，共2～3天。生后第3天可给服复合维生素B半片和维生素C 50mg，2次/d。生后第10天可给浓鱼肝油滴剂，由1滴/d逐步增加到3～4滴/d，或维生素D3 15万～30万U肌内注射1次。生后2个月可给予铁剂，10%枸橼酸铁胺2ml/(kg?d)。

早产原因以母体因素为主，故应积极防治母亲的有关并发症，防止早产的方法尚有静脉注射9.5%乙醇，可防止缩宫素(催产素)释放而阻止宫缩，应用沙丁胺醇可抑制子宫平滑肌收缩，对不可避免的早产，可于产前48h给糖皮质激素，以加速胎儿成熟度，有助于出生后的肺循环，Hiett发现有严重子痫母亲的婴儿与其他早产儿相比，成活率相似，但出生体重较轻，常常需要更长时间的呼吸机支持。

对低出生体重儿在新生儿期后应该进行体格发育，神经发育，精神发育以及有无后遗症的定期随访，社会和环境因素对于早产儿在早期发育和认知功能的影响越来越显得重要，尤其父母的护理能力，文化程度，职业以及社会经济状况与早产儿的生存质量直接相关，医护人员，家庭及社会应大力联手，尽可能关心他们的健康状况，提高早产儿的认知能力和行为能力，在最大范围内改善他们的生存质量。

早产儿诊断明确，一般无需与其他疾病鉴别。

由于上述生理，解剖特点，早产儿器官发育不成熟，对外界环境适应能力差，易发生各种并发症，各系统疾病发病率高，病死率高，如易发生颅内出血，寒冷损伤综合征，败血症，肺炎，坏死性小肠结肠炎，缺氧缺血性脑病，酸中毒，高胆红素血症，胆红素脑病，出血症，贫血，佝偻病等，易发生心，肝，肾，脑，脏器功能的损害和衰竭等等。

1.新生儿呼吸窘迫综合征 由于肺表面活性物质合成不足所致，本病主要见于早产儿及剖宫产儿，尤多见于33周以下，孕26～28周者发生率近50%，30～31周者为20%～30%。

2.频发性呼吸暂停 约70%极低出生体重儿可发生呼吸暂停，每天呼吸暂停可多达40多次，呼吸暂停既可为原发性，亦可继发于低体温，发热，缺氧，酸中毒，低血糖，低血钙，高胆红素血症等，呼吸暂停常于孕龄34～36周才消失。

3.慢性肺损伤 早产儿由于气道及肺泡发育不成熟，易因气压伤及氧中毒或动脉导管开放等而损伤，引发支气管肺发育不良综合征及早产儿慢性肺功能不全，本病多见于ELBWI，发生率高达40%～50%，其中支气管肺发育不良较常见。

4.支气管肺发育不良 其特征为：

(1)生后1周内间歇正压通气持续3天以上。

(2)有慢性呼吸窘迫表现(气促，肺啰音等)持续28天以上。

(3)为维持PaO2>6.67kPa而需供氧持续28天以上。

(4)胸片有异常表现。

5.脑损伤 约7%的早产儿发生脑室内出血或脑室周围白质软化，体重<1500g者发病率可高达50%，症状多见于生后最初几天。

6.硬肿症 早产儿体温调节功能差，体表面积相对较大，皮肤较薄，血管丰富，易于散热，而棕色脂肪的量又少等因素易致低体温而发生皮肤硬肿。

7.感染 由于细胞及体液免疫功能的不成熟，来自母体的抗体不足，皮肤屏障功能不成熟，频繁的器械操作等，致早产儿易发生感染性肺炎，败血症及坏死性小肠结肠炎等。

8.低血糖 生后血糖<2.2mmol/L为低血糖，早产儿由于生后维持体温，呼吸，肌肉活动等代谢都需要依靠碳水化合物供给热能，而肝脏糖原储存量少，若不及时喂养，很容易发生低血糖，临床表现为青紫，呼吸暂停，嗜睡，惊厥，尖叫，肌无力及眼球异常转动等症状，出生72h内早产儿低血糖发生率为1.5%～5.5%。

9.高胆红素血症 韩国早产儿容易发生高胆红素血症和胆红素脑病，与低蛋白血症，缺氧，酸中毒，低血糖，感染及胆红素肠-肝循环等有关，主要由于肝脏缺少葡萄糖醛酰转移酶，未能把游离胆红素转变为结合胆红素之故。

10.晚期代谢性酸中毒 是早产儿尤为低出生体重儿常见的营养代谢问题，此与饮食中蛋白质的质与量，以及肾功能发育不完善有关，通常见于以非配方牛奶喂养者，常于出生2周后，蛋白质供应达5g/(kg·d)时发生，虽用碳酸氢钠治疗，酸中毒仍常持续7～14天。

11.早产儿贫血 早产儿到1～2个月时，往往有贫血现象，但因血管比较暴露于皮肤表面，贫血不易用肉眼看到，早产儿贫血原因为：

(1)铁储存不足：出生1个月后血清铁量急剧下降，3个月时血清铁量可减至初生时的三分之一，此时可用硫酸亚铁2mg/(kg·d)或10%枸橼酸铁铵溶液，同时补充维生素E 10mg/d，维生素C 25mg/d，效果良好。

(2)需要增加：早产儿发育太快，需要增加血量，但造血功能较差，未能赶上体重增加的速度，故有时虽早期给予铁剂，亦难免贫血，当有贫血症状，且血红蛋白<120g/L，或虽无贫血症状，但血红蛋白<70～80g/L，均应输血。

12.早产儿视网膜病 主要为生后10～14天内吸入高浓度氧，使PaO2>13.3kPa，视网膜血管因而发生扩张，弯曲，渗出及出血，最后机化形成瘢痕，瘢痕组织收缩，推晶状体向前，前房变浅，角膜混浊，视力受损，严重者引起睫状体和视网膜脱离，本病常并发近视，斜视或青光眼，本病多见于VLBWI，尤为ELBWI。

13.佝偻病 早产儿血清钙低下，但于第7天可恢复正常水平，一般不发生低钙症状，不必补钙，但超低出生体重儿容易患佝偻病，原因为：

(1)钙，磷及维生素D的储存较少。

(2)吸收脂肪及脂溶性维生素的功能较差。

(3)由于生长较快，钙，磷的一般供给量往往不能满足需要，尤为补磷不足。

(4)容易有感染和消化道紊乱，因此对矿物质及脂肪的吸收障碍。