肺放线菌病

肺放线菌病(pulmonary actinomycosis)系由厌氧的以色列放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病，病变以多发性脓肿和窦道形成，分泌物含有硫黄色颗粒脓液为特征，易形成纤维化。颈面部和胸腹部病变约占1/3。肺脏罹患放线菌感染，称为肺放线菌病，本菌为正常人口腔、龋齿，扁桃体隐窝中的常存菌。多数由于口腔卫生不良，吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病，也可来自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。

(一)发病原因

放线菌属原核生物，具有细菌的特征，其增殖不是孢子形成或丝状芽生，而是通过细菌分裂复制，绝大多数为厌氧菌或兼性厌氧菌，因此在无氧环境中生长最好，在组织内生长则紧密聚集在一起，肉眼可见，称为颗粒，以色列放线菌是最常见病原菌，其他如赖氏放线菌，粘放线菌等也可致病。

放线菌常寄生于人体口腔黏膜，牙龈，扁桃体，结肠等处，当机体抵抗力下降，可因口腔分泌物吸入而侵入呼吸道，首先在支气管内引起病变，再侵入肺实质，亦可由于食管病变向纵隔蔓延，或腹部感染穿过膈肌波及胸膜和肺，在肺部引起化脓性肺炎，并经叶间隙，胸膜侵犯胸壁，肋骨，形成窦道，也可侵入血循环，引起全身播散。

(二)发病机制

本病的病理特征是多发性脓肿，瘘管，肉芽增生和纤维性变，病原菌入侵后，在组织内最先引起白细胞浸润，形成多发性小脓肿，脓肿穿破形成多个窦道，在脓液和窦道分泌物中可以见到硫黄颗粒，病变晚期，慢性肉芽组织增生，病变邻近组织纤维性变，，病变累及胸膜，引起胸膜炎或脓胸，并可穿破胸壁形成瘘管，本病特点为破坏和增生同时进行，在病变结疤痊愈的同时，仍可向周围组织扩展。

多为缓慢起病，开始有低热或不规则发热，咳嗽，咳出少量粘液痰，随着病变的进展，肺部形成多发性脓肿时，则症状加重，可出现高热，剧咳，大量粘液脓性痰，且痰中带血或大咯血，伴乏力，盗汗，贫血及体重减轻，病变延及胸膜可引起剧烈胸痛，侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成，经常排出混有菌块的脓法，瘘管周围组织有色素沉着，瘘管口愈合后在其附近又可出现瘘管，如纵隔受累，可致呼吸或吞咽困难，严重者可导致死亡，可有肺脓肿及胸腔积液体征。

肺放线菌病西医治疗方法

青霉素为首选药，剂量宜大。多数病例治疗有效，部分由于硬结变化广泛，纤维变性部位的血管较少，故疗效较差，疗程应长。青霉素1000万～2000万 U/d，静脉滴注，2～3周或病情改善后减量200万～600万U /d，6周后给予苄星青霉素(长效青霉素)或红霉素口服。轻症病例总疗程2～4月，重症病例6～12月，能减少复发。青霉素阳性者可选择头孢唑林、林可霉 素、红霉素。药物治疗同时应进行外科引流和清创术。慢性病灶可手术切除。胸壁脓肿或脓胸必须切开引流。久治不愈的放线菌性肺肉芽肿、纤维化、支气管扩张、 胸壁或肋骨病变、瘘管等可采用手术切除。

肺放线菌病中医治疗方法

1. 肺阴亏损型： 症状：干咳、声音嘶哑、痰中带血丝、胸部隐痛，骨蒸潮热与手足心热，两颧发红午后更著，盗汗，形体消瘦，口干喜冷饮，舌红脉细数。(血沉常增速，血红蛋白 偏低。) 证候分析：肺为娇脏，喜润恶燥，肺阴不足，失于清肃，气逆作咳，但阴亏肺燥，故无痰。燥热伤络而咯血，阴虚内热则过午低烧，因此有口干喜冷饮以清内热之 需。盗汗为睡中不动而汗出，为阴虚之象。阴虚阳盛，迫汗外溢而有盗汗，舌红脉细数也是阴虚之候，此证多见于疾病初起阶段。 治法：养阴润肺，清热杀虫。方药：月华丸加减。沙参12克，麦冬12克，天冬10克，生地18克，百部15克，白芨20克，山药30克，云苓15克，川贝 12克，菊花10克，阿胶15克(烊化)，三七3克(冲服)。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。咯血加茜草，大、小蓟、三七。盗汗加糯稻根。虚火盛加黄 芩、知母，遗精加锻牡蛎。

2. 阴虚火旺型： 症状：咳嗽、气急、痰粘而少、颧红、潮热、盗汗少寐、胸疼、咯血、遗精、月事不调、消瘦乏力、舌绛苔剥、脉沉细数。(血红蛋白与红细胞偏低。) 证候分析：痨邪客肺，日久伤阴，肺伤咳甚，邪久化热，更损肺阴，故痰少而粘稠，不易咯出，甚至络伤而咯血痰。轻者量少可为痰中带血，色鲜红，重则大口咯 血，挟有血块，视为危候。若有脾虚，水湿失布，聚湿为痰贮于肺，而症见咳嗽，多痰，则多见于肺脾兼虚者。潮热为慢性定时发热，多由内伤所致，阴伤则火旺， 水不制火，阳气升腾，证见两颧潮红而内热重，心烦而少寐，逼津外泄而盗汗重。脉络不和、气血瘀滞而胸疼，相火偏亢而遗精，冲任失养而月事失调。子盗母气， 肺病及脾，生化失养，而见形体消瘦，肌肉疲倦少动。舌绛苔剥，脉沉细数，是久病伤阴，脏气亏虚之象。多见于病发日久的结核病患者。 治法：滋阴降火，抗痨杀虫。方药：百合固金汤合青蒿鳖甲散加减。龟板10克，阿胶12克(烊化)，冬虫夏草12克，胡黄连10克，银柴胡10克，百合30 克，生地20克，麦冬12克，桔梗12克，贝母12克，当归12克，青蒿15克，知母12克。 水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

3. 气阴耗伤型： 症状：面色?白，神疲体软，咳语声微，纳呆便溏，痰多清稀，畏风自汗与颧红盗汗并见，舌淡苔白有齿痕，脉沉细而少力。(血红蛋白及红细胞显著降低。) 证候分析：久病之体，阴病损阳，致使气阴两伤，主要累及肺脾两脏。肺不主气，脾失运化，则见体弱声微、面?白，纳呆便溏诸证，脾虚水失输布，聚而多痰。肺 虚卫外不固，故而汗出畏寒，阳气衰则神疲体软，倦怠乏力，皮毛不固易发感冒，加之肺痨固有的阴伤颧红盗汗等证，从而形成气阴两伤证候，舌淡苔白有齿痕及脉 沉细少力，皆为阴耗气伤之象。此多见于久病不愈的结核病患者。 治法：益肺健脾，杀虫补虚。方药：参苓白术散加减。太子参15克，云苓15克，白术15克，山药30克，桔梗12克，百合30克，大枣10个，黄芪20 克，莲子15克，当归12克，白芨20克，功劳叶12克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

4. 阴阳两虚型： 症状：少气无力，消瘦面黄，声喑音哑，潮热盗汗，骨蒸痨热，泄溏便急，痰白沫状或血痰，心悸气短，寡言少欲，纳呆，自汗，滑精，闭经，苔黄燥，脉微细或虚 大无力。 证候分析：脏腑之间有互相资生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变也必然会影响其他脏器和整体，故有“其邪展转，乘于五脏”之说，肺痨与脾肾两 脏关系最为密切，脾为肺母，肺虚则耗夺脾气以自养，则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺虚更重，互为因果，终致肺脾同病，见神疲乏力、纳呆、 便溏、畏寒、倦怠等症。 肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，子盗母气，致使肺气更为耗竭，而不能滋养于肾，终致肺肾两虚，肾阴亏虚，相火偏亢，扰动精室，则见梦遗， 女子则月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胁肋掣疼等症。如肺虚心火乘克，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗、骨蒸痨热等 症。 久延而病重者，可演变发展至肺脾肾三脏同病。或因肺病及肾，肾虚不能纳气，或因脾虚及肾，脾不能化精以资肾，由后天而及先天，甚则肺虚不能佐心治节血脉运 行，而致气虚血瘀，出现气短、喘急、心悸、唇绀、肢冷、浮肿等症，即肺源性心脏病的发生。 此证见于肺脾肾三脏俱虚的患者，为气阴耗损发展而成，见于重症肺结核晚期。 综上所述，肺痨以阴虚为先，继可导致气阴两虚，阴阳俱虚。以脏腑辨证而言，病之初起，为肺阴亏损，继之肺脾同病，气阴两伤，后期肺脾肾三脏交亏，阴损及 阳，而致阴阳俱虚，并见心肝脏腑功能损害的严重证候。 治法：滋阴补阳，固本杀虫。方药：补天大造丸加减。太子参15克，白术15克，山药30克，茯苓20克，黄芪30克，紫河车15克，当归15克，鹿角10 克，龟板12克，白芍12克，白芨30克，功劳叶12克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。

对症治疗

1咯血:中小量咯血，可用十灰丸、白艾粉、三七粉、仙鹤草素、安络血、6氨基己酸等药物。大量咯血，可用脑垂体后叶素10单位加10%葡萄糖溶液 20毫 升，静脉推注或滴脉滴注，但有高血压及冠心病患者忌用。咯血时采用患侧卧位，以防咯血淹肺的发生，或急作气管切开术吸除血液，以防窒息。必要时可输血;如 仅为痰中少量带血，不必特殊治疗。

2发热：高热者物理降温，酌情给予退热剂与皮质激素，继发感染用抗菌剂。

3盗汗：睡时服止盗汗片或颠茄酊0.3～0.6毫升(或片剂)。中药用浮小麦、糯稻根各30克，碧桃干15克，红枣5～7个，水煎服。

4咳嗽咯痰：干咳用咳必清、可待因;痰多粘稠用氯化铵、蒸气或α糜蛋白酶雾化吸入，也可用复方桔梗片，每次0.3克、每日3次，必要时加服扑尔敏。 激素的应用： 一般不用激素，但病情较重者，为减轻毒性反应可加用。成人剂量为强的松30毫克/日，分1～3次口服，长期使用激素者，症状减轻后，剂量应逐周递减，至 4～6周停服，更重者，可用促肾上腺皮质激素(ACTH)，维持肾上腺皮质功能，剂量为25～50单位，肌肉注射或静脉滴注。

1、注意饮食卫生，不吃变质食品。

2、注意口腔卫生,防止感染，如拔牙后应及时用抗生素等。

3、对病牙及扁桃体等病灶应早期治疗，以清除放线菌的发源地。

4、对于呼吸道炎症病变及胃肠道溃疡或炎症病变发生的穿孔，均在早期正确处理，避免形成放线菌的慢性感染病灶。

早期在临床和X线上无特征性改变，故较难诊断，确诊主要依靠微生物学及组织学检查，从脓汁，痰液或瘘管壁的组织中找到硫磺颗粒，或厌氧培养出致病菌可确诊。

本病较易与肺结核，支气管癌及肺脓肿相混淆;与奴卡氏病菌病在临床，X线表现及致病菌的形态方面颇相似，应注意鉴别，奴卡氏菌常侵犯中枢神经系统，很少形成胸壁瘘管，痰内无硫磺颗粒，属需氧菌。

单侧或双侧肺散在不规则斑片状浸润阴影，可融合成实变，其中有不规则透亮区，亦可伴有胸腔积液，病变蔓延到肋骨和脊椎时，可见到骨膜炎征象，肋骨或脊椎破坏。

本病应与肺结核，支气管癌，肺脓肿，奴卡氏病菌病，肺癌等鉴别。

常合并脓胸或膈下脓肿，逐渐扩散可形成肺胸膜瘘或脓胸。