肺曲菌病

肺曲菌病（pulmonary aspergillosis）致病菌主要为烟曲菌，少数为黄曲菌、土曲菌、黑曲菌，棒状曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。我国从1949年到1988年底陆续报告的呼吸道曲菌感染约300多例，然而1972年以前的总数仅47例。肺部曲菌病绝大多数为继发感染，原发者极为罕见，临床上一般将本病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三种类型。

曲菌球是最常见的类型，曲菌常寄生于肺结核，支气管肺囊肿，肺癌及结节病等慢性肺部疾病形成的空腔内，空洞壁和周围的肺组织部分破坏，肺泡内出血，有大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的小动，静脉，呈瘤样扩张，一般无菌丝侵入，洞内有黄褐色球状物，较松脆，切面有色素沉着，含成堆的有隔分支菌丝体，夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细胞，ABPA是Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的联合作用，吸入的短链曲菌孢子陷在较大的节段支气管分泌粘液中，形成菌丝体。

其抗原与IgE致敏折肥大细胞发生特异性结合，释放介质，导致支气管痉挛，支气管粘膜通透性增加，抗原进入组织，引起肺和血内嗜酸粒细胞增多，此外，曲菌抗原与IgG抗体结合形成免疫复合物，在补体参与下引起支气管及其周围肺组织慢性炎症，导致支气管破坏，扩张和肺纤维化，支气管壁和肺实质有嗜酸粒细胞和单核细胞浸润及肉芽肿形成，管腔内有曲菌菌丝，但无菌丝侵入组织，IPA见于慢性消耗性疾病，菌群失调，免疫功能降低患者中，寄生在上呼吸道内的曲菌侵入肺组织，发展成坏死性出血性肺炎，可引起化脓，形成多发性脓肿或肉芽肿，病灶边缘可有小动脉栓塞，曲菌侵入肺血管导致血行播散，累及全身其他脏器，

曲菌球患者无明显全身症状，但有得利咯血和咳嗽，肺内孤立的新月型透亮区球型灶，为其典型X型表现，

ABPA一般发生在特应性体质基础上，呈反复发作性喘息，发热，咳嗽，咳出棕色痰栓，咯血，体检两肺布满哮鸣音，肺浸润部位有细湿罗音，胸部X线示肺叶，段分布的浸润病灶，常为游走性；肺实变，或因粘液栓塞支气管致肺段或肺叶不张，便无叶间裂移位，长期反复发作可导致中心支气管扩张，受累的段或亚段支气管呈囊状扩张，而远端正常，车轨线样，平行线，环状，带状或牙膏样，指套状等阴影亦常能见到，血嗜酸粒细胞增多，血清IgE浓度升高，曲菌浸出液作皮内试验可呈双相反应：试验15～20分钟后，出现风团和红晕反应，约0.5～2小时消退（Ⅰ型反应）；4～10小时再次观察，在皮试局部出现Arthus反应，约24～36小时消退（Ⅲ型反应），患者含曲菌特异性沉淀素，用浓缩的血清标本测定，阳性率达92%。

IPA患者病情严重，有发热，咳嗽，咳脓性痰，胸痛，咯血，呼吸困难，以及播散至其他器官引起的相应症状和体征，体检发现肺部有干，湿罗音，X线早期可出现局限性或双肺多发性浸润，或结节状阴影，病灶常迅速扩大融合成实变成坏死形成空洞；或突然发生大的，楔形的，底边对向胸膜的阴影，类似于“温和的”肺梗塞，少数出现胸腔积液征象。

曲菌球一般对抗真菌药物治疗无效，应争取手术治疗。 　

变态反应性支气管肺曲菌病患者，经气管滴入或雾化吸入二性霉素Ｂ等抗真菌药，虽对消灭支气管内曲菌有一定疗效，但易复发。目前认为皮质类固醇是治疗本 病最有效的药物，可抑制变态反应、减少痰液，使支气管管腔不利于曲菌种植。一般口服强的松0.5mg/kg/d，有助于肺浸润吸收。2周后改为隔日一次， 至少维持3个月。亦可联合应用二性霉素B，雾化吸入疗效较满意。通常用氟美松2.5mg和二性霉素B 5mg加入生理盐水10ml中雾化吸入，每日2次，共1个月。对顽固性病者应作支气管镜冲洗，吸出粘稠的分泌物，保持气道通畅，以提高药物的疗效。

IPA者主要采用抗真菌药物治疗。两性霉素B为首选药物，用法和剂量参阅“隐球菌病”。亦可合并应用利福平，450mg/d，空腹一次口服。因两者 联合应用有协同作用。也可应用氟胞嘧啶。伊曲康唑（ifraconazole）抗真菌活性强，对曲菌感染具良好疗效，用量200mg/d逐增至400mg /日，分1～2次服用。对于顽固性或复发性、侵入性肺曲菌病患者，若病灶局限，可作部分肺切除。

1、在疑有曲菌感染的环境工作时，应作好防护工作，如戴防护口罩以免吸入大量病菌，在真菌实验室进行烟曲菌，黄曲菌，黑曲菌等菌的操作时，更要注意防止将这些病菌吸入肺部。

2、加强防护措施，如在粉尘多的地方工作时需戴上口罩，及时处理眼和皮肤的外伤，尽量消除或减少各种诱发因素的影响，积极治疗慢性病。

从支气管深部吸出分泌物，涂片找到菌丝，培养多次均阳性，有助于诊断，曲球菌典型的X线特征有诊断意义，曲菌抗原皮内试验和血清沉淀试验阳性具诊断价值， 发作性支气管哮喘，周围血嗜酸粒细胞增多，血清IgE升高，X线示肺浸润灶，经纤支镜吸出分泌物涂片有曲菌菌丝，或培养有曲菌生长，即可诊断为变态反应性 支气管肺曲菌病，透视下定位经纤支镜作肺活检，对曲菌球和侵入性肺曲菌病有确诊价值。

应与肺念珠菌病，肺癌，肺结核，过敏性肺炎等鉴别。

可并发哮喘，过敏性鼻炎等。