肺念珠菌病

肺念珠菌病是一种常见的肺真菌病，由念球菌属(主要是白念珠菌)感染所致。本病多为继发性感染，在人体抵抗力降低的情况下发病。临床上可分为三型：(1)支气管炎型。(2)肺炎型。(3)过敏型。

病原主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌、高里氏念珠菌和星状念珠菌。据报道，念珠菌感染占真菌感染的79%，尤其在重症监护室、灼伤和肿瘤科发病率较高。

(一)发病原因

迄今为止，已发现有270余种念珠菌，其中引起人类致病的念珠菌主要有白色念珠菌(C.albicans)，热带念珠菌(C.tropical)，假热带念珠菌(C.pseudotropicalis)，近平滑念珠菌(C.parapsilosis)，克柔念珠菌(C.kruseii)，星形念珠菌(C.stellatoidea)，光滑念珠菌(C.glabrata)，高里念珠菌(C.guilliermondii)，均为条件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最强，也最常见，念珠菌在普通培养基上生长较快，为椭圆形芽生细胞，在特殊培养基上形成菌丝，菌种的鉴别需依靠生化试验。

念珠菌的致病力与菌体形态和黏附能力有关，酵母型一般不致病，菌丝型有致病性，黏附力强的念珠菌致病力亦强，某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破坏组织。

正常人皮肤，口腔，胃肠道等均有念珠菌寄生，正常情况下不致病，当人体免疫防御功能下降，寄殖于口腔，上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起内源性感染，饮食不洁，院内交叉感染可致外源性感染，留置导管，黏膜溃疡等破坏黏膜完整性，也可使念珠菌侵入体内，肺可为原发性感染，也可为血源播散性念珠菌的一部分。

(二)发病机制

支气管肺念珠菌病的感染途径主要为吸入(原发)，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体防御机制削弱时吸至下呼吸道和肺泡所致，念珠菌入侵组织后转为菌丝型，大量繁殖，菌丝念珠菌有抗吞噬能力，引起白细胞浸润为主的急性炎症反应，形成溃疡，多发性微小脓肿和组织坏死，慢性感染则以肉芽肿病变和纤维组织增生为主，血源播散型则是菌丝和酵母向血管内侵入，引起双肺弥漫性损害，典型表现为坏死的肺组织和大量繁殖的念珠菌组成的出血性结节。

细胞免疫功能低下，长期大量使用广谱抗生素，应用糖皮质激素和免疫抑制剂，长期放置静脉插管和内脏导管均为诱发因素。

粒细胞降低，器官移植，长期应用皮质激素，糖尿病患者易发生血源播散。

1.气管炎型 病人一般情况良好，无发热，有咳嗽，痰为白色黏液或乳白色，偶带血丝，胸部X线显示两下肺纹理增粗。

2.支气管肺炎型 起病较急，可有畏寒，发热，咳嗽较剧，痰呈白色黏稠胶冻状，有时带血丝或为脓性痰。

3.肺炎型 除上述症状外，血源性肺炎可伴有皮肤损害，心肌炎，念珠菌菌血症，休克，慢性病例表现为弥漫性纤维化和肺气肿。

首先治疗原发病及去除诱发因素，如停用抗生素、激素及免疫抑制剂等。加强支持疗法，增强机体免疫功能。抗真菌治疗可参见“念珠菌病”。

应尽量除去与本病发生有关的诱因，如长期大量应用广谱抗生素，皮质类固醇激素或免疫抑制剂的病人须考虑停药或减量;若有糖尿病和恶性肿瘤等并发病，应 予以相应的处理;保持患处干燥、清洁。

内用疗法

(一)制霉菌素：本品可抑制白色念珠菌，但不易从胃肠道吸收，故仅适于消化道感染或作为雾化吸 入治疗呼吸系统感染。内服每次50万～100万单位，一日三次，连用1～2周。 (二)两性霉素B及球红霉素静滴治疗内脏念珠菌病有一定效果，但毒性较 大，须注意观察。国产庐山霉素与两性霉素B有相似的疗效。

(三)克霉唑：成人每日剂量2～3克，分三次内服，连续用2周。

(四)酮康唑：成人量 200mg ，每日一次即可。还有人提出本品200 mg，隔日服一次与每日一次，效果相同。

(五)大蒜注射液20～40ml，加入葡萄糖液静滴，每日一次。疗效较满意，毒性亦小。

(六)转移因子肌 注隔日一次或内服甲氰咪胍300 mg，每日四次，可以提高机体细胞免疫功能，对促进病人康复有裨益。

一.出现下列情况时，应考虑有肺念珠菌病的可能：

(1)有肺炎病史但演变不典型，经正确使用抗生素疗效欠佳。

(2)年老体弱者，特别是在大量应用抗生素，糖皮质激素或细胞毒药物后产生的肺部感染。

(3)X线显示两中下肺斑片状阴影，经治疗未见吸收好转。

(4)出现典型鹅口疮，痰呈乳白色或灰白色，粘稠透明似冻胶状，应注意肺念珠菌感染，治疗应首先去除诱因及治疗原发病，增强机体免疫功能，同时选用抗真菌药物，顽固病例可辅以免疫疗法如菌苗注射，或左旋咪唑及转移因数。

二.主要措施

1.勿滥用广谱抗生素。

2.长期应用抗生素，糖皮质激素及免疫抑制药者，应定期查粪，尿，痰等，并仔细作体格检查.必要时定期作胸部X线检查。

3.对必须长期应用抗生素及糖皮质激素者，可间歇预防性地给予抗真菌药物，如制霉菌素，酮康唑，氟康唑。

4.医护人员接触病人前后应洗手，避免交叉感染。

经环甲膜穿刺吸引或经纤支镜通过防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物，肺组织，胸水，血，尿或脑脊液直接涂片或培养出念珠菌，即可确诊，痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病，因约有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若有3%双氧水含漱3次，从深部咳出的痰连续3次培养出同一菌种的念珠菌，则有诊断参考价值。

鉴别诊断

1.细菌性肺炎：细菌性肺炎多有高热，咳嗽，咳痰，胸痛，气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞升高，胸片示片絮状浸润阴影，但病原学诊断较困难，需从痰液或胸液中分离出致病菌。

2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症，因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染，确诊需根据咽拭，痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。

3.肺结核：常见于年轻患者，有低热，盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血，诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。

4.与肺曲霉病，卡氏肺囊虫肺炎等引起的肺炎鉴别。

5.与急，慢性支气管炎鉴别。

偶可并发渗出性胸膜炎，主支气管阻塞性肺不张等，血源性肺炎可并发心肌炎，菌血症。