鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）是指鼻中隔偏离中线且引起临床症状的一种鼻内畸型，事实上大多数人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，但是否引起鼻部症状，常取决于下列因素：①偏曲的程度和形式，如有的呈明显局部突起，该部正处于鼻瓣区；②鼻甲骨气化程度；③梨状孔外侧缘骨质或鼻瓣区软骨有否畸形等。

1.外伤外伤是引起鼻中隔偏曲最常见的原因，当外伤发生鼻骨骨折时，常并发中隔软骨脱位变形，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留中隔偏曲，婴儿出生时产道狭窄，或因产钳挟持不当，也可致中隔软骨偏曲，脱位，Gray在2095例正常分娩中发现鼻中隔偏曲占4%，但在分娩最后阶段时间延续15分钟以上，鼻中隔偏曲损伤率可达13%，并认为1/3的鼻中隔脱位发生于胎头在骨盆内旋转时，Sooknumlun（1986）报告，在201例新生儿中，有31例鼻中隔偏曲，占15.4%。

2.小儿腺样体肿大影响鼻通气，张口呼吸代偿，日久可致颌面骨发育畸形，硬腭高拱，结果使鼻腔的底部上抬，渐使中隔呈偏曲状态。

3.鼻中隔各部发育生长速度不一以至畸形，畸形易于发生在各部接合处。

一般经鼻镜检查便可诊断，但须与鼻中隔结节相鉴别，后者发生于中隔离位近中鼻甲处，系中隔粘膜限局性肥厚形成的突起，以探针触及，质地柔软，中隔结节的形成与脓性鼻涕的慢性刺激有关，另一罕见者为鼻中隔梅毒瘤，其质地中亦较硬，但该处粘膜明显充血。

视偏曲程度和位置，可有下列症状：

1.鼻塞

这是鼻中隔偏曲最常见的症状，多呈持续性鼻塞，如一侧偏曲为单侧鼻塞，若中隔呈“S”形偏曲则为双侧鼻塞。

2.鼻衄

偏曲的突起处粘膜薄脆，受吸入的气流刺激，日久可发生刺激性炎症而致鼻出血，此类出血多为少量，偏曲的位置多在中隔的前部。

3.反射性头痛

如偏曲部分正位于中鼻甲或下鼻甲，且与鼻甲接触甚至相抵，常引起同侧头痛，也可成为鼻部神经痛原因之一，鼻内滴用血管收缩剂或鼻粘膜表面麻醉后，头痛可减轻或消失。

4.临近结构受累症状

若中隔偏曲部分位于中鼻道，中鼻甲相对应处，压迫并造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨气化过度，粘膜肥厚，皆可妨碍开口于中鼻道的鼻窦引流，日久可诱发鼻窦炎并产生各种症状。

晚近Low（1993）通过对40例鼻中隔偏曲引起鼻塞的患者进行鼓室压力测定，发现鼻塞侧中耳压力显著下降，中隔偏曲矫正后则中耳压力上升，在临床上患者常表现为单侧耳闷或听力下降。

5.血管运动性鼻炎症状加重

若将偏曲部分矫正，则鼻炎症状明显减轻，有人将此鼻炎称“结构性鼻炎”。

检查

前鼻镜检查一般皆可发现偏曲的类型和程度，但对中隔后部偏曲常须仔细检查无能发现。

中隔偏曲依其偏曲方向有偏向一侧的“C”型，也有偏向两侧的“S”型，依其形态有嵴突（半圆形突出）和矩状突（尖锐突起）两种，外伤造成的中隔软骨脱位，有时可突于鼻前庭。

中隔高位偏曲时的偏曲部常与中鼻甲紧密接触，可致中鼻道狭窄，鼻中隔偏曲明显者，两侧鼻腔大小相差明显，一侧鼻腔明显狭窄者，对侧鼻甲常有“代偿性肥大”。

预防重点主要是防止鼻部外来损伤。

手术矫正是唯一治疗方法。但若同时有鼻息肉或鼻甲肿大，应先行鼻息肉和鼻甲手术。若鼻通气改善，鼻部症状消失，偏曲的中隔也可不作处理。有如下情形之一者即应予以手术：

①鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者。

②鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者。

③因中隔偏曲致反复鼻出血者。

④因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛者。

⑤有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎(结构性鼻炎)。

下列情形应属手术禁忌或暂缓手术：

①鼻内急性感染者。

②未经治疗的鼻窦炎。

③某些全身性疾病和糖尿病、肺结核、严重高血压、心功能不全、血液病等。

④女患者月经期中。

⑤18岁以下者。

(一)鼻中隔粘膜下切除术

这是治疗鼻中隔偏曲最常用的方法。患者半坐位，以1%地卡因(含少许0.1%肾上腺素)棉片分别置于两侧嗅裂，总鼻道内行鼻粘膜表面麻醉，然后用含有0.1%肾上腺素的1%普鲁卡因或0.5%利多卡因于鼻中隔前端切口外浸润麻醉，可有利于该处粘膜骨膜分离。如经此处同时向鼻中隔粘膜软骨膜下注射少许生理盐水使其隆起，则有利于粘软骨膜的分离，尤其是尖锐的矩状突处。

1.切口

左侧鼻前庭皮肤与中隔粘膜交界处，上自鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，切口向鼻腔底部适当延长，以便于手术操作。应注意不可切透软骨，以免损伤对侧粘软骨膜。切开软骨表面的软组织，露出瓷白色的软骨。

2.将鼻中隔剥离子从切口处置于该处软骨膜下，紧贴软骨表面分离软骨膜和骨膜。分离时由上而下并与鼻梁平行，应主要依靠剥离子侧缘分离。分离范围：前上达鼻中隔软骨前上缘，下达鼻中隔底部。鼻腔底的粘骨膜也须分离一部分，向上向后均须超过偏曲部分至少1cm。

3.分离到偏曲突起处时，应先从突起四周仔细分离，以减轻突起处粘膜张力，最后再分离突起处粘骨膜。

4.在原切口后约2mm处，以中隔粘膜刀切开中隔软骨，但不能将对侧粘软骨膜切透。切开时刀刃应与软骨平面斜交。

5.将剥离子从软骨切口伸至对侧粘软骨膜下，紧贴对侧软骨，于骨表面分离对侧粘软骨膜和骨膜，分离范围与切口侧相同。当分离至软骨偏曲之凹陷处时，应格外小心，该处粘膜软骨膜可能与凹陷之软骨粘连较紧，应注意防止软组织破裂。为使最凹处粘膜易于剥离，也可在剥离该侧软组织前，于粘软骨膜下注入少许生理盐水，以使凹陷处粘软骨膜隆起，有利于分离。

6.鼻中隔软骨及骨部两侧组织分离后，由切口处置入鼻中隔张开器，将鼻中隔两侧软组织撑开，充分暴露鼻中隔软骨骨面和剥离出的骨面，用鼻中隔旋转刀先由软骨切口上端与鼻梁平行向后推出筛骨垂直板，然后将其向下至梨骨处再向前沿梨骨前上缘及上颌骨鼻嵴上缘拉回，即将鼻中隔软骨大部切除。取出的软骨片暂时保留，以备两侧软组织剥离破裂时，可将其平整置于破裂处两侧软组织之间，以避免鼻中隔日后穿孔。使用旋转刀时应注意，鼻中隔前上缘不可去除过多，至少应保留6mm宽的软骨，以防止日后鼻梁下塌。

7.用鼻中隔咬骨钳咬除鼻中隔骨部的偏曲部分，对于底部的骨质嵴突，可用鼻中隔骨凿去除。对于筛骨垂直板，不宜去除过多，更不能用暴力扭转的方式使骨片折断，以免损伤筛板而引起并发症。

8.将术中的血液、血块及凿骨时的碎骨屑清除干净，取出鼻中隔张开器，将两则软组织贴合，从两侧鼻腔观察鼻中隔偏曲是否矫正，如仍有部分偏曲存留，应重新放入张开器将其去除。

9.两侧软组织贴合后，将切口缝合2～3针或不缝合。两侧鼻腔以灭菌凡士林纱条填塞。填塞时宜先将纱条铺于切口处或软组织破裂处加以保护，然后再填入剩余纱条。

10.24小时后抽出鼻腔纱条。为防止抽出后喷嚏发作，可嘱患者以手指甲轻掐双侧鼻骨下缘，术后一周鼻内滴用1%麻黄素生理盐水，并隔日以麻黄素棉片收缩和清理鼻腔术中如有粘软骨膜或骨膜破裂，术后清理鼻腔时应特别注意，及时去除该处多余分泌物，防止感染。切口如有缝线，术后5天即可拆除。

(二)鼻中隔成形术

鼻中隔成形术的特点是既能矫正畸形，使鼻中隔正直，又可保留中隔软骨支架，且极少有术后中隔穿孔。该术式适用于鼻中隔软骨部偏曲，禁忌症同鼻中隔粘膜下切除术。

1.麻醉及患者体位同鼻中隔粘膜下切除术。

2.切口 于鼻中隔偏曲凹面一侧，将鼻小柱向对侧牵拉，在中隔软骨游离缘的鼻前庭皮肤处自上而下切开，上自鼻背，下至前鼻棘，使鼻中隔前缘和鼻前棘完全暴露。

3.自切口向后分离鼻中隔凹面侧的软组织和底部粘骨膜，充分暴露切口侧的鼻中隔支架。

4.将中隔软骨在鼻背缘与鼻侧软骨离断，自中隔软骨后上及后下底部与骨质交界处分别切除一窄条(3～4mm宽)中隔软骨，使整个中隔软骨只附着于对侧未被剥离的办组织上。

5.如果鼻中隔骨部支架也有偏曲，可经中隔软骨离断的后缘伸入中隔剥离子，分离对侧鼻中隔骨部的粘膜，然后以中隔咬骨钳切除筛骨垂直板、梨骨等处的偏曲部分。

6.于中隔软骨凹陷最显著部分，在凹面侧软骨表面作数条深切口，但不得切透对侧粘软骨膜，切口长度应几乎达到整个软骨凹陷边缘，也可在切口之间切除1mm宽的软骨条。经此处理后的中隔软骨所具有的弹力将允许软骨处于平直，将其推回中线即可。

7.检查双侧鼻腔，看是否还有偏曲部分，如还有剩余偏曲部分，应重新撑开切口进行处理。

8.切口缝合 双侧鼻腔用凡士林纱条等压填塞，24小时后抽出纱条，其他处理同鼻中隔粘膜下切除。

1，预防重点主要是防止鼻部外来损伤，

2，矫形手术后鼻腔粘塞物可于术后24－48小时内抽除，可先抽右侧，翌日再抽另一侧，

3，由于鼻内手术后粘膜反应较明显，抽去纱条后，鼻内可薄薄地涂擦黄连膏，

4，若切口愈合良好，术后5天可除尽填塞物。

一般经鼻镜检查便可诊断，但须与鼻中隔结节相鉴别，后者发生于中隔离位近中鼻甲处，系中隔粘膜限局性肥厚形成的突起，以探针触及，质地柔软，中隔结节的形成与脓性鼻涕的慢性刺激有关，另一罕见者为鼻中隔梅毒瘤，其质地中亦较硬，但该处粘膜明显充血。

1.鼻中隔穿孔 ①多发生于术中剥离软组织时，因动作粗暴，使其双侧于对称部位破裂，②鼻粘膜有感染性炎症时，即使单侧撕裂也可导致穿孔，③鼻中隔两侧软组织分离不充分时，即使去除软骨或骨部也易撕裂软组织，若双侧撕裂，可将取出的软骨片置于两侧裂口间，用一“U”型塑料片放于双侧破裂处表面，借以起保护作用，然后两侧以均匀压力填入凡士林油纱条，最后小心抽出塑料片。

2.鼻中隔血肿 系鼻中隔软骨膜间出血所致，术后抽出鼻腔填塞物后若发现鼻中隔两侧均有半圆形隆起，质地柔软，患者主诉鼻塞，虽滴用麻黄素生理盐水也不改善，小血肿可自行吸收，较大血肿须予处理。

3.鼻中隔脓肿 系鼻中隔血肿细菌感染所致，手术时机选择不当，在鼻内感染期或有较多脓性分泌物时，皆可造成自切口处的感染。

4.鼻梁下塌 多由于手术中去除中隔软骨时鼻梁部去除太多所致，术后并发的鼻中隔脓肿若不及时妥善处理，造成软骨软化坏死，也可发生此类畸形。

5.颅内并发症 少见，鼻中隔脓肿或筛板破损，可使颅内感染机会增多。