急性肺脓肿

急性肺脓肿是指由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。

急性肺脓肿的感染细菌，为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌。其中最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌，肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性，由于培养技术的改进，近年来才被重视。较重要的厌氧菌有胨链球菌，胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属，瓦容球菌、螺旋体等。除上述厌氧菌外，还有需氧或兼性厌氧菌存在。近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎，约有25%形成脓肿。

急性肺脓肿的感染细菌，为一般上呼吸道，口腔的常存菌，常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌，其中最常见的病原菌为葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌，梭形菌和螺旋体等，厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性，由于培养技术的改进，近年来才被重视，Gorbach和Bartlett等1974年报告，吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85%～90%;Bartlett等报告45例急性肺脓肿分离出114株厌氧菌的资料，纯属厌氧菌感染者占58%，需氧菌和厌氧菌混合感染者占42%，较重要的厌氧菌有胨链球菌，胨球菌，核粒梭形杆菌，类杆菌属，瓦容球菌，螺旋体等，除上述厌氧菌外，还有需氧或兼性厌氧菌存在，近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎，约有25%形成脓肿。

肺脓肿的发病原理与病因有密切关系，可分以下几种。

(一)吸入性肺脓肿病原体经口，鼻咽腔吸入，为肺脓肿发病的最主要原因，扁桃体炎，鼻窦炎，齿槽脓溢或龄齿等脓性分泌物;口腔，鼻，咽部手术后的血块;齿垢或呕吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情况下，经气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病，此外，有一些患者未能发现明显诱因，国内和国外报告的病例分别为29.3%和23%，可能由于受寒，极度疲劳等诱因的影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病，本型常为单发型，其发生与解剖结构及体位有关，由于右总支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多于左肺，在仰卧时，好发于上叶后段或下叶背段;在坐位时，好发于下叶后基底段，右侧位时，好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。

(二)血源性肺脓肿皮肤创伤，感染，疖痈，骨髓炎，产后盆腔感染，亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌(多数为金葡菌)，脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞，肺组织发炎和坏死，形成脓肿，病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。

(三)继发性肺脓肿多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎，空洞性肺结核，支气管扩张，支气管囊肿和支气管癌等继发感染，可引起肺脓肿，肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染，膈下脓肿，肾周围脓肿，脊柱旁脓肿，食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。

(四)阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿，由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

早期细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓，坏死，终至形成脓肿，病变可向周围扩展，甚至超越叶间裂侵犯邻接的肺段，菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染，加重组织坏死，液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰，若空气进入脓腔，脓肿内出现液平面，有时炎症向周围肺组织扩展，可形成一致数个脓腔，若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连，位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸，若支气管引流下畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿，脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累，致变形或扩张。

急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒，发热，体温可高达39～40℃，伴咳嗽，咳粘液痰或粘液脓痰，炎症波及局部胸膜可引起胸痛，病变范围较大，可出现气急，此外，还有精神不振，乏力，胃纳差，约7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降，由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腥臭味，有时痰中带血或中等量咯血。

慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血，继发感染和不规则发热等，常呈贫血，消瘦慢性消耗病态。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒，高热等全身脓毒血症的症状，经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽，咳痰等，通常痰量不多，极少咯血。

体征：与肺脓肿的大小和部位有关，病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征，病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音，血源性肺脓肿体征大多阴性，慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾)。

上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治。口腔手术时，应将分泌物尽量吸出。昏迷或全身麻醉患者，应加强护理，预防肺部感染。早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键。 　　

治疗原则为抗炎和引流。 　　

(一)抗生素治疗　急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用。剂量根据病情，严重者静脉滴注240万～1000万u/d，一般可用160万～240万u，每日分2～3次肌内注射。在有效抗生素治疗下，体温约3～10天可下降至正常。一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。脆性类杆菌对青霉素不敏感，可用林可霉素0.5g，每日3～4次口服;或0.6g每日2～3次肌内注射;病情严重者可用1.8g加于5%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注，每日一次。或氯林可霉素0.15～0.3g，每日4次口服。或甲硝唑0.4g，每日3次口服。嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿，红霉素治疗有良效。抗生素疗程一般为8～12周左右，或直至临床症状完全消失，X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影为止。在全身用药的基础上，加用局部治疗，如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药，常用青霉素80万u(稀释2～5ml)，滴药后按脓肿部位采取适当体位，静卧1小时。 　　

血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。 　　

(二)痰液引流，祛痰药如氯化铵0.3g、沐舒痰30mg、化痰片500mg、祛痰药10ml，每日3次口服，可使痰液易咳出。痰浓稠者，可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好，发热不高者，体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，2～3次/d，每次10～15分钟。有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引。 　　

(三)外科治疗　支气管阻塞疑为支气管癌者;慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制;或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘;大咯血有危及生命之虞时，需作外科治疗。

肺脓肿，是由多种化脓菌混合感染引起的肺实质化脓性炎症，含病原菌的口，鼻，咽腔分泌物吸入肺内是发病的主要原因，因此，预防本病的关键在于积极去除和治疗口腔，鼻，咽腔的慢性感染源，如龋齿，扁桃体炎，鼻旁窦炎，齿槽溢脓等，避免过量使用镇静，催眠，麻醉药及酗酒，对上呼吸道手术及昏迷，全身麻醉者应加强护理，预防肺部感染，治疗应早期使用强有力的抗生素，痰液引流亦是提高疗效的重要措施，本病经积极有效治疗后可获痊愈，对慢性肺脓肿，尤其是抗生素治疗3个月后，仍有厚壁空洞或反复大咯血者，可考虑手术切除治疗。

诊断

依据口腔手术，昏迷呕吐，异物吸入，急性发作的畏寒，高热，咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高，肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象，可作出诊断，血，痰培养，包括厌氧菌培养，分离细菌，有助于作出病原诊断，有皮肤创伤感染，疖，痈等化脓性病灶，发热不退并有咳嗽，咳痰等症状，胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。

鉴别诊断

(一)细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似，细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹，铁锈色痰而无大量黄脓痰，胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成，其他有化脓性倾向的葡萄球菌，肺炎杆菌肺炎等，痰或血的细菌分离可作出鉴别。

(二)空洞性肺结核发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热，乏力，盗汗，长期咳嗽，咯血等，胸部X线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点，结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶，痰中可找到结核杆菌，继发感染时，亦可有多量黄脓痰，应结合过去史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊。

(三)支气管肺癌肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶，段分布，癌灶坏死液化形成癌性空洞，发病较慢，常无或仅有低度毒性症状，胸部X线片示空洞常呈偏心，壁较厚，内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应，由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大，通过X线体层摄片，胸部CT扫描，痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊。

(四)肺囊肿继发感染肺囊肿呈圆形，腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应，患者常无明显的毒性症状或咳嗽，若有感染前的X线片相比较，则更易鉴别。

肺脓肿急性阶段如未能及时有效的治疗，如支气管引流不畅，抗感染治疗效果不佳，不充分，不彻底，迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。