类鼻疽
科室:传染病科,
症状:肺实变|腹痛|腹泻|肝脾肿大|高热|寒战|黄疸|肌痛|
类鼻疽(melioidosis)是由类鼻疽伯克霍尔德菌所致的地方性传染病,流行于东南亚和澳大利亚北部等热带地区。人主要是通过接触含有致病菌的水和土壤,经破损的皮肤而受感染,本病临床表现复杂,有急性败血症者常伴多处化脓性损害,慢性者类似空洞型肺结核表现,病情一般较为严重,如不及时治疗,病死率甚高。
类鼻疽杆菌是一种腐物寄生菌,为革兰氏染色阴性球状杆菌,需氧生长,对自然环境中各种因素抵抗力较强,见于土壤和地表水中,人接触污染的土壤或水,通过直接接触,呼吸道,消化道以及吸血昆虫叮咬等感染发病,人与人之间未见相互传染。
(一)发病原因
本病病原体为类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderia pseudomallei),本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光确定,因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌,血清学上又有明显交叉,当时将其命名为类鼻疽杆菌(Pseudomonas psedomallei),1921年又将其改名为惠特莫尔杆菌(Whitmore’s baciilus),于1957年易属,改名为类鼻疽假单胞菌,1993年国际上根据其新发现的生物学特性,将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌,因国内广泛使用类鼻疽杆菌,所以本节仍用此简称,类鼻疽杆菌为短而直的中等大革兰阴性球杆菌,长1~2μm,宽0.5~0.8μm,多单在,偶成对或丛集,不形成荚膜及芽孢,一端有三根以上鞭毛,故运动活泼,普通染色常见两极浓染,用感染脏器样品制备的压印片染色时,可见菌体周围有不着色的白圈,即所谓伪荚膜,本菌为需氧菌,能在普通培养基上生长良好,加入甘油可促进生长,在4%甘油营养琼脂上培养24h,形成正圆形,中央微隆起,呈光滑型菌落,48~72h后变为粗糙型,表面出现蜂窝状皱褶,并呈同心圆状,培养物有强烈的霉臭味,本菌生化反应特性活泼,能分解葡萄糖,乳糖,麦芽糖,甘露醇,左旋核糖及蔗糖等,产酸不产气,但不分解左旋木糖,其与鼻疽伯克霍尔德菌的鉴别见表1。
本菌含有两种主要抗原,一为特异性耐热多糖抗原,另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原;其次还有鞭毛抗原,根据其不耐热抗原的有无,又可分为两个血清型:Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原,主要分布于亚洲地区;Ⅱ型菌只有耐热抗原,主要分布于澳大利亚和非洲地区,类鼻疽杆菌在外界环境中的抵抗力较强,在粪便中存活27天,尿液中17天,腐败尸体中8天,在水和土壤中可存活1年以上,在自来水中也可存活28~44天,据国内广州观察该菌在约含40%水的土壤中经726天仍存活,加热56℃,10min可将其杀死,各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌,但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想,一般选用5%的氯胺T(chloramines-T)作为常规的消毒剂。
(二)发病机制
类鼻疽杆菌具有几种毒力:一为不耐热的外毒素,包括坏死性毒素与致死性毒素;二为耐热的内毒素及几种组织溶解酶,这些毒力在发病中的真正作用尚不明,据Clara人工感染九只猴子试验,接种量为1.3×102~3.7×103个细菌,仅两只猴子发病死亡,因而可见,并非每个受染者均能发展为败血型类鼻疽,现已查明约70%发展为败血型者,病前多有糖尿病,肾病,结核病,吸毒或酗酒者,这些消耗性疾病也能使亚临床型感染者转为败血型,提示免疫功能缺陷(包括艾滋病)是败血型类鼻疽发生的基础,急性败血型类鼻疽的致病菌可以扩散至全身各器官,尤以肺,肝,脾和淋巴结最严重,肺部损害通常由于血行播散所致,有时亦可由于肺部吸入含致病菌的气溶胶而直接感染,病变主要为多发性小脓肿形成,脓肿内有坏死组织,中性粒细胞和大量致病菌,有时小脓肿融合成空洞可造成肺出血,慢性类鼻疽以肺部及淋巴结病变最突出,病灶呈现由中性粒细胞组成的中心坏死及周围肉芽肿混合而成,并可见巨细胞,病灶内致病菌稀少。
本病潜伏期一般为3~5天,但也有感染后数月,数年,甚至有长达20年后发病,即所谓“潜伏型类鼻疽”,此类病例常因外伤或其他疾病而诱发,临床上可有急性败血型,亚急性型,慢性型及亚临床型四种。
1.急性败血型 为最严重类型,约占60%,起病较急,寒战高热,并有气急,肌痛等,同时出现肺,肝,脾及淋巴结炎症与脓肿形成的症状和体征,特别以肺脓肿最为多见,好发于肺上叶并可累及胸膜,此时患者多有咳嗽,胸痛,咯血性和脓性痰,胸部可闻及干,湿性啰音及胸膜摩擦音,并有肺实变及胸膜腔积液(脓胸)的体征,肺部病灶融合成空洞,其他尚有腹痛,腹泻,黄疸,肝脾肿大及皮肤脓疱等,当菌血症仅累及单个器官时,可发生非弥散性脓毒性感染,它通常不伴有休克.
2.亚急性型 病程数星期至数月,多数是急性感染消退后而形成多处化脓性病灶的症状与体征。
3.慢性型 病程达数年,常由于脓肿溃破后造成瘘管,长期不愈,典型病例以肺上叶空洞性病变(肺化脓症)为主,常被临床误诊为肺结核病,曾有报道一例骨类鼻疽脓肿患者病程长达18年,此型患者在漫长的病程中,常有间歇性发热,咳嗽,咯血性或脓性痰,体质逐渐消瘦,营养不良及衰竭等。
4.亚临床型流行区中有相当数量的人群,受类鼻疽杆菌感染后而临床症状不明显,血清中可测出特异性抗体,这种现象在东南亚国家(泰国,越南,马来西亚)人群中约占6%~8%,亚临床型患者一般不会发展为显性类鼻疽,但当有糖尿病等诱因存在时,仍有机会发病,据报道,在20世纪60年代越南战争美军中有9%的亚临床型病例回国后相继发病,其中潜伏期最长者为26年,故有“越南定时炸弹(Vietnamese time bomb)”之称。
本病的分布有较严格的地区性,患者大多有接触受染史,对于任何不能解释的化脓性疾病(特别是空洞性肺部疾患)或发热性疾病,都应考虑有类鼻疽的可能,假鼻疽假单胞菌培养(该菌可在大多数实验室的培养基中生长,48~72小时可出结果)以及配对血清的血凝试验,凝集试验和补体结合试验有助于诊断。
类鼻疽西医治疗方法
治疗
急性败血型
对败血型病例,抗生素不能作为主要药物,推荐第三代头孢菌素中头孢他啶(2~4g/d)作为首选药物或联合其他广谱青霉素类药物或磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)等。
对本病治疗,国内推荐前三种抗生素较为妥当,即亚胺培南/西司他丁钠(成人1~2g/d)静脉滴注;替卡西林/克拉维酸钾(成人3.2g, 3~6次/d)静脉注射或静脉滴注;阿莫西林(amoxicillin,成人500~1000mg,3~4次/d)口服或阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)(成人375~750mg)口服或1.2g,3~4次/d静脉注射或静脉滴注。上述药物疗程一般需30~90天,
亚急性型或慢性型
抗菌药物剂量是急性期的半量,但给药时间要更长些,并应根据抗菌药物的副作用,适当加以调整。
有脓肿者宜作外科切开引流,对内科治疗无效的慢性病例,可采用手术切除病变组织或器官。
临床上常用的青霉素、链霉素、氯霉素、四环素、庆大霉素等抗生素。但近来发现类鼻疽杆菌有较强的耐药性,因而对败血型病例不能作为主要药物。
预后
未作治疗的急性败血型类鼻疽,病死率在90%以上
及时治疗的或是治疗采取措施得当的,病死率已下降到30%左右。
亚急性型或慢性型类,治疗后可下降至10%或更低。
目前尚无可应用的疫苗,对可能发生类鼻疽病的地区,如广东,广西,海南等地,可抽取一定数量死水水样,土壤样品以及可疑猪,牛,羊只进行血清及细菌学检测,查清疫源地分布,对可疑疫区在台风大雨过后进行终末消毒,对疫区内的猪,羊开展检疫,勿使感染动物外运到非流行区,造成感染扩散,对猪,牛,羊肉检验也应列入类鼻疽病检疫项目,在疫区可疑尘土,污水地方工作或生活要注意个人防护,主要防止污染类鼻疽杆菌的水和土壤经皮肤,黏膜感染,患者及病畜的排泄物和脓性渗出物应彻底消毒,接触患者及病畜时应注意个人防护,接触后应作皮肤消毒,对可疑受染者应进行医学观察2周,从疫源地进口的动物应予以严格疫,变态反应检查可适用于马属动物检疫重要措施,即采用粗制类鼻疽菌素经亲和层析法提纯制品,给动物点眼后分泌脓性眼眵者,判为阳性反应。
本病临床症状复杂,易与肺炎,肺脓肿,肺结核等混淆,与其他化脓菌所致的败血症,骨髓炎,肺脓肿也难区别,慢性型还易被误诊为真菌,梅毒,鼻疽,布鲁氏菌病等,并应注意与绿脓杆菌,鼻疽菌等假单胞菌鉴别,在急性期应与伤寒,疟疾,葡萄球菌败血症和葡萄球菌肺炎相鉴别,在亚急性型或慢性型应与结核病相鉴别。
亚急性型常见有肺脓肿,脓胸及肺部炎症,其次为心包积液,骨髓炎,脾脓肿,肝脓肿,前列腺炎及皮下或软组织脓肿等,也可发生多发性慢性脓肿,如皮下,关节,骨,心脏,脑,腹腔内脏,前列腺等化脓性感染,偶可发生败血症并于早期死亡。