咯血

咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。其病因复杂,常见是呼吸系统疾病和心血管系统疾病引起，也可由炎症、寄生虫、肿瘤等多种原因引起。

咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别，口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。

大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别，前者常有肺结核，支气管扩张，肺癌，心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒感，胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；后者常有消化性溃疡，肝硬化等病史，出血前有上腹部不适、恶心，呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色、有时为鲜红色，混有食物残渣，胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天，

对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血，部分隐匿性咯血可能由于气管，支气管非特异性溃疡，静脉曲张，早期腺瘤，支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。

1、支气管疾病

常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)，慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管癌(原发性肺癌)等，较少见的有良性支气管瘤，支气管内结石，支气管非特异性溃疡等。

2、肺部疾病

常见的有肺结核，肺炎，肺脓肿等，较少见的有肺瘀血，肺梗塞，恶性肿瘤转移，肺囊肿，肺真菌病，肺吸虫病等，肺结核是最常见的咯血原因之一。

3、心血管疾病

较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血，某些先天性心脏病如房间隔缺损，动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。

4、其他

血液病(如血小板减少性紫癜，白血病，血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。

对咯血量的估计有不同的定义，大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。

急诊对认识大出血，防止窒息的诊断和处理十分重要。

一、病史:咯血量，性状，发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值，脓性痰伴咯血多见于支气管炎，支气管扩张症或肺脓疡，肺水肿多见为粉红泡沫痰，长期卧床，有骨折，外伤及心脏病，口服避孕药者，咯血伴胸痛，晕厥应考虑肺栓塞，40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能，女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移，对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。

二、体征:应详细检查肺部，当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧，物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌，支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。

三、伴随症状

(一)咯血伴发热 可见于肺结核，肺炎，肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热，支气管肺癌等。

(二)咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎，肺梗塞，肺结核，支气管肺癌等。

(三)咯脓血痰 可见于肺脓肿，空洞型肺结核，支气管扩张等，支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。

(四)咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌，支原体肺炎等。

(五)咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热，血液病。

(六)咯血伴黄疸 须注意肺梗塞，钩端螺旋体病。

咯血西医治疗方法 　　

咯血急诊治疗的目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。

（一）一般疗法　

1、镇静、休息和对症治疗。 　　

2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通 畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血 窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。 　　

（二）大咯血的紧急处理　

1、保证气道开放 。 　　

2、安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。 　　

3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 　　

4、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。 　　5、应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。 　　

（三）止血药的应用　

1、垂体后叶素是大咯血的常用药。 　　

2、普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。 　　

3、安络血。 　　

4、维生素K 。 　　

（四）紧急外科手术治疗　　

（五）支气管镜止血

咯血中医治疗方法 　　

一、肺热壅盛 　　

证候：咳痰色黄带血，或咯血量多，血色鲜红，口干而渴，咽痛，或伴发热，便秘溲赤，舌 　　

质红，苔黄，脉洪数。 　　

治法：清热泻肺，降逆止血。 　　

主方：桑杏汤 　　

二、 肝炎犯肺 　

证候：咳嗽阵作，痰中带血，或咳吐鲜色，头痛眩晕，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦咽干。　　

三赤。舌质红，苔薄黄，脉弦数。 　　治法：清热泻肺，降逆止血。 　　

主方：桑杏汤。 　　

三、 阴虚火旺 。　

证候：干咳少痰或痰小难以咳出，咳血鲜红，血多痰少，反复咳血，颧红潮热，胝热心烦。　　

手足心热头瞎耳鸣，检酸软，或遗精多梦，舌戏少苔或无苔，脉细数，尺脉无力。 　　

治法：清热泻肺，降逆止血。 　　

主方：桑杏汤 。　　

四、气不摄血 。　　

证候：咳血久延不愈，血量少，血暗淡，咳咳嗽痰白，面色[白光]白，畏寒肢冷，神倦乏 　　

力，心悸气短，声低懒言，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉沉细或芤。 　　

治法：益气摄血。 　　

方：拯阳理劳汤 　　

五、瘀血阻络 。　　

证候：咳痰带血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得卧，胸闷刺痛，口唇青紫，面色晦否，目眶 。　

黧黑，舌紫暗或有瘀斑，脉沉弦或结代。 　　

治法：益气摄血。 　　

主方：拯阳理劳汤

预防咯血7要素

有呼吸道疾病的患者,在秋冬季节要注意防护，

1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒，

2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选，

3. “管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)，

4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼，

5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等，家庭必备止血药物如云南白药，镇静的药物如安定等，注意要及时更换小药箱里的过期药物，

6.戒烟，限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟，限酒,以减少发生咯血的诱因，

7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”，“忧伤肺”，像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死，所以,预防咯血还要注意修身养性。

须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病

1、伴发热，可见于肺结核，肺炎，肺脓肿，肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热，支气管癌等。

2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎，肺梗塞，肺结核，支气管癌等。

3、伴呛咳，可见于支气管癌，支原体肺炎等。

4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病，流行性出血热，血液病，结缔组织病等。

5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病，大叶性肺炎，肺梗塞等。

窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因，窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅，胸闷气促，情绪紧张，面色灰暗，喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现，若出现表情恐怖，张口瞪目，两手乱抓，抽搐，大汗淋漓，牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息，如不及时抢救可因心跳，呼吸停止而死亡。