腹股沟肉芽肿

腹股沟肉芽肿(granuloma inguinale)是一种慢性，轻度传染的性传播疾病，由肉芽肿荚膜杆菌引起，此菌在感染组织中的单核细胞内表现为一卵圆行小体，称为杜诺凡小体(Donoyan body)，故本病又叫杜诺凡病(Donovanosis)。它是一种慢性传染病，以肉芽组织增生性斑块为主征，肛门、外阴处为好发部位，形成无痛性溃疡，并可自身接种。

(一)发病原因

肉芽肿荚膜杆菌(calymmato bacterium granulomatis)属革兰染色阴性的球杆菌属，不产生孢子，具有荚膜，无鞭毛，1.5µm×0.7µm大小，在组织涂片中此菌被包在大组织细胞的空泡中，有时在多形核白细胞或浆细胞中，其形态学和抗原性类似于克雷伯杆菌属，在人工培养基不生长，曾报告在鸡胚卵黄囊内生长，其细菌学及生化特征尚未很好确定，电镜观察证实其超微结构的特征与典型的革兰阴性菌相似，在杜诺凡小体内尚发现噬菌体样颗粒，在波纹状的细胞壁上可见到丝状或小泡状突起。

肉芽肿荚膜杆菌仅对人类有致病性，病原体在入侵部位首先形成一个进展缓慢的丘疹或皮下结节，以后形成溃疡，累及周围组织，病理基础为大量炎症细胞浸润。

历史与进展：1882年，McLeod首先报道了本病，以匍行性溃疡加以描述，1905年，Donnovan首先从损害的渗出物中发现了存在于巨噬细胞内呈两极染色的包涵体，从而证明其致病菌为一种类似利什曼菌的细胞小体，称为Donnovan小体，1943年，Anderson采用鸡胚中卵黄囊培养成功，1959年，Goldberg应用人工培养基培养成功。

病原体：病原体为肉芽肿荚膜杆菌(calymmato bacterium granulomatis)，又称Donnovan菌，属克雷白杆菌属，呈短杆状，长约1.5µm，宽0.5～0.7µm，有荚膜，无芽孢和鞭毛，Gram染色阴性，在受损的组织细胞内表现为一卵圆形包涵体，内有20～30个菌体，称Donovan小体，最大1～2µm，呈蓝黑色别针头状，Wright-Giemsa染色或Warthin-Starry染色显示极性着色，电子显微镜观察，与肠道细菌具有共同噬菌体，由此可证明此种细菌可以通过卫生条件差的粪便污染环境中传播，也可解释在肛交的男性中致病的原因，用鸡胚卵黄囊和人工培养基可培养成功，但尚未建立动物感染模型。

(二)发病机制

肉芽肿荚膜杆菌仅对人类有致病性，病原体在入侵部位首先形成一个进展缓慢的丘疹或皮下结节，以后形成溃疡，累及周围组织，病理基础为大量炎症细胞浸润。

(三)流行病学

除性交传播外，也能借阴虱传播，故属于慢性传染病，好发部位除阴部，股部外，还能侵犯面部，背部等位置，值得警惕。

1.发病 多见于男性，男女之比2～3∶1，以20～45岁性活跃年龄多见。

2.潜伏期 由于反复接触才可引起传播，故潜伏期不定，为8～80天。

3.好发部位 损害多发于外生殖器部位，男性多见于包皮，冠状沟，系带，龟头及阴茎等部，女性多见于大，小阴唇，系带，会阴，子宫颈等部，男女均可见肛周部，同性恋者尤为多见，通过血行及淋巴途径也可向鼻，唇，口咽部，四肢，胸，腹，臀部，内脏如结肠，肝，肾等，附睾，骨髓，骨骼，关节如眼眶骨，胫骨，锁骨，骶髂关节等部扩散。

4.皮损特征 初发损害是在外生殖器部位出现无痛性，暗红色湿润小丘疹，逐渐发展为约0.5cm直径的皮下结节，结节可破溃形成溃疡，如与梭状螺旋体混合感染，则组织可迅速发生坏死，溃疡继续发展，基底可形成增殖性牛肉红色天鹅绒状的肉芽组织，质较硬，边缘隆起，呈疣赘状，触之易出血，表面覆浆液脓性分泌物，有恶臭，如疏于治疗，日久溃疡增大，变深，可累及尿道，肛门等处，组织严重破坏可形成瘘管，经久不愈，最后由于纤维组织增生，形成肥厚性瘢痕疙瘩样隆起，但并未愈合，伴色素脱失，溃疡，肉芽组织及瘢痕组织内均可查见病原菌，由于自身接种，损害周围可出现散在卫星状小溃疡。

5.全身播散 约6%的患者通过血行或淋巴途径播散至全身其他部位，如面，口腔，胸，下腹及臀部的皮肤，也可播散到肝，结肠或附睾等脏器。

6.并发症 由于瘢痕形成，可导致淋巴管阻塞，引起阴茎，阴囊和女阴等处的象皮肿，也可因瘢痕形成及组织粘连，引起尿道，阴道，直肠或肛门等狭窄，由于溃疡及瘘管瘢痕等经久不愈，可并发鳞状细胞癌。

7.假性横痃 发生于腹股沟皮下部肉芽肿局部肿胀，但非淋巴结肿大，故称为假性横痃(pseudobubo)，也可发展为肉芽肿性溃疡，经久不愈。

8.病程 本病经过缓慢，可迁延数年甚至十数年，不能自愈，妊娠期发展迅速，少数晚期病人损害可恶变，发生鳞状细胞癌。

腹股沟肉芽肿西医治疗方法　　

本病用抗生素，特别是土霉素、四环素以及链霉素均有效，一般疗程不少于10-15天为宜，每次500mg，1日4次。青霉素无效。以往预后不良，近代由于抗生素的发展及应用，预后已大有改观。

药物治疗

1974年开始，链霉素在印度广泛应用治疗本病有效。不同国家用药不同，如在巴布亚新几内亚用氯霉素，在南非用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)，以及在巴西用甲砜霉素。目前美国疾病控制中心推荐的治疗方案如下：

磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)2片，口服，2次/d，至少3周;或多西环素100mg，口服，2次/d，至少3周。替代方案为环丙沙星750mg，口服，2次/d，至少3周;或红霉素500mg，口服，4次/d，至少3周。

如在治疗数天后，损害未见好转，则应考虑加用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素lmg/kg，静脉注射，每8小时1次)。

性伴如与患者有性接触，或有相同的临床表现，应同时治疗。孕妇及哺乳期妇女应以红霉素治疗。治疗期间应进行随访，直至症状和体征消失。鉴于上述药物疗程长，有人用阿奇霉素每天500mg口服1周治愈1例有生殖器及腹股沟广泛损害的患者。

1.一般疗法

治疗期间应禁止性生活。

2.全身疗法

(1)药物的选择：四环素类、大环内酯类、氨苄西林(氨苄青霉素)或氨基糖苷类对本病有效。

(2)治疗方案：

①磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)1.0g，口服，2次/d，连用3～4周。

②四环素0.5g，口服，4次/d，连用3～4周;或多西环素(强力霉素)0.1g，口服，2次/d，连用3～4周;或米诺环素(美满霉素)0.1g，口服，2次/d，连用3～4周。

③红霉素0.5g，口服，4次/d，连用3周;或罗红霉素0.15g，口服，2次/d，连用3周;或克拉霉素0.5g，口服，2次/d，连用7～10天;或阿奇霉素0.25g，口服，1次/d，连用7～10天，首量1.0g。

④链霉素1.0g，肌内注射，2次/d，连用10天;或庆大霉素8万U，肌内注射，2次，连用3周。

⑤氨苄西林(氨苄青霉素)也可应用。对青霉素过敏者可用林可霉素治疗。

⑥也有使用诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星(环丙氟哌酸)、阿奇霉素、头孢曲松(头孢三嗪)治疗本病的报道。

3.局部疗法 溃疡可用高锰酸钾溶液、生理盐水或过氧化氢溶液冲洗，再用抗生素软膏，应每天换药，保持引流通畅和创面清洁。溃疡周围可外用保护性泥膏，以免发生自身接种。

4.手术疗法 晚期已形成组织破坏、瘢痕及畸形者，可行外科手术治疗。

5.性伴侣的处理 对近3个月内与患者有过性接触的性伴侣要进行预防性治疗。

6.疗效观察 疗效可通过临床表现是否改善或Donovan小体是否持续存在而判断。

腹股沟肉芽肿中医治疗方法

1、中医疗法：

中医根据初疮的位置，皮损红肿、疼痛的轻重，肉芽肿的大小以及溃疡的深浅，结合溃疡表面有无脓血及全身情况，再根据舌脉情况进行辨证。一般讲初疮多为湿热夹毒，腹股沟假性横痃则夹痰热积聚，肉芽肿多为瘀血内阻，后期多伴有肝肾阴虚。

1)湿热夹毒证的腹股沟肉芽肿，可见生殖器发生丘疹及皮下结节，可有疼痛，很快表面发生糜烂形成溃疡，有渗液可伴有发热、纳差，舌质红，舌苔黄，脉滑数。这是由于湿热夹毒侵袭肝脉所致。治疗宜清热利湿解毒。

常用方药为二妙散合五味消毒饮：黄柏10g，苍术10g，薏苡仁30g，车前子10g，土茯苓30g，蒲公英30g，野菊花10g，天葵子10g，地丁草10g。方中以黄柏、苍术为主药清热燥湿，薏苡仁、车前子配合主药清热利湿，土茯苓、蒲公英、野菊花、天葵子、地丁草清热解毒。湿热重者，可加入龙胆草10g;毒热重者，可加入白花蛇舌草30g;夹痰热者，加入川贝母10g。

2)痰毒积聚证的腹股沟肉芽肿，可见于腹股沟假性横痃形成，皮核相连，有的结核之间相互融合成块，推之不移，自觉疼痛，舌红，舌苔黄，脉弦滑。这是由于痰毒积聚，气血瘀滞而成。治疗宜清热解毒，软坚散结。

常用方药为五神汤合消瘰丸加减：金银花10g，连翘10g，黄柏10g，泽泻10g，茯苓20g，玄参20g，煅牡蛎30g(先煎)浙贝母10g，香附10g，陈皮10g，白僵蚕10g，青皮10g，法半夏10g，甘草6g。方中金银花、连翘、黄柏为主药，清热解毒;泽泻、茯苓健脾利湿;玄参、煅牡蛎、浙贝母软坚散结;香附、陈皮、白僵蚕、青皮、法半夏、甘草均配合主药理气、化痰。全方共奏清热解毒，软坚散结之效。如毒热重者，加入白花蛇舌草30g;阴虚者，加入生地、沙参各10g;肝火旺者，加入黄芩、青黛各10g。

3)气血瘀滞证腹股沟肉芽肿，可见于阴部及腹股沟肉芽肿形成，局部疼痛，肉芽肿高起，边缘卷起，质地较硬，常伴有全身消瘦，饮食不香，舌暗，脉弦细。这是由于气血瘀阻，与毒热、痰饮相搏，故阴部及腹股沟肉芽肿形成。气血瘀阻故局部疼痛。肉芽肿高起，边缘卷起，质地较硬亦为气血瘀阻之候。由于气血瘀阻，血瘀则气血不生，故有全身消瘦，饮食不香。舌暗，脉弦细亦为气血瘀阻之候。治疗宜活血化瘀，清热解毒。

常用药物为血府逐瘀汤合五味消毒饮加减：川芎10g，桃仁10g，红花10g，桔梗10g，牛膝10g，野菊花20g，天葵子30g，玄参20g，蒲公英30g，赤芍10g，甘草10g。方中以川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀;桔梗、牛膝调和气血，调理气机;野菊花、天葵子、蒲公英清热解毒;玄参软坚散结;甘草调和诸药。肉芽肿质地硬者，可加入穿山甲10g，地龙10g;疼痛明显者，可加入三七粉、莪术各适量。

4)肝肾不足证的腹股沟肉芽肿，可见于肉芽肿及溃疡破溃，日久不愈，可有潮热骨蒸，面色少华，精神倦怠，头昏气短，手足心热，舌红，少苔，脉细数。这是由于肝肾不足，虚火内炽，故皮核破溃。日久不愈，肝肾不足则可有潮热骨蒸，面色少华，精神倦怠，头昏气短，手足心热。舌红，少苔，脉细数均为肝肾不足之候。治疗宜滋补肝肾。

常用药物为六味地黄丸加减：熟地黄10g，山萸10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，麦冬10g，沙参10g，地骨皮10g，陈皮10g，甘草10g。方中熟地黄、山萸、山药为主药，滋补肝肾之阴;泽泻、茯苓、丹皮配合主药，泻其有余;麦冬、沙参、地骨皮清泻虚热;陈皮、甘草调和脾胃。如肉芽肿质地硬者，加入穿山甲10g，鳖甲20g;有毒热者，加入蒲公英、白花蛇舌草各30g。

坚持正规治疗，避免半途而废，当完成治疗后再去医院复查或评价，如症状持续存在或复发，应立即去医院检查，在病人及其性伴侣彻底治愈前应避免性接触，使用安全套等隔膜性避孕工具，对患者的性伴侣也要坚持检查和治疗。

1)腹股沟肉芽肿患者的性伴侣，如果在患者出现症状的前60天内，与患者有过性接触，则应进行检查和治疗。

2)防止不正当的性行为，避免不洁性交。

3)服药要持续到损害完全消失，用药少于3周停药者，虽可痊愈，但易复发。

4)注意个人及家庭卫生，固定卧具及卫生用具等。

诊断

根据性接触史，临床表现(如初发生外生殖器结节，特异性的边缘隆起，牛肉红色无痛性肉芽肿溃疡) 及实验室检查确诊，镀银染色可在病理组织切片中找到Donovan小体，但最好是采用组织涂片来找Donovan小体，即在病变边缘部穿刺活检，或行深部 切开取一小块组织，用两块玻片将标本压碎，自然干燥，甲醛固定，再用Wright或Giemsa 染色镜检，在大单核细胞浆的囊性间隙区内可见Donovan小体，为园形或卵园形，大小1-2μ m，其荚膜被染成围绕于细菌的一嗜酸性致密区带，因染色质浓集于两极，故看上去象一个闭合别针，特征性的单核细胞直径为25-90μm，内有许多含 Donovan小体的囊性区。

在流行地区识别本病容易，可根据在性活跃年龄，生殖器及其附近有不痛，散发臭味，界限清楚，边缘卷滚高起，牛肉红色，触之易出血的增生性肉芽肿性溃疡损害，进行活检或做细胞学检查，检测到杜诺凡小体，即可诊断。

鉴别诊断

早期生殖器溃疡与肛门病损害应与软下疳及梅毒的硬下疳和扁平湿疣鉴别：慢性溃疡或瘢痕性病变应与性病性淋巴肉芽肿鉴别。

1.硬下疳 似早期的腹股沟肉芽肿，可根据暗视野显微镜检查及梅毒血清试验加以区别。

2.性病性淋巴肉芽肿 与腹股沟肉芽肿不同之处为性病性淋巴肉芽肿主要表现疼痛性横痃，其病原体为沙眼衣原体。

3.软下疳 软下疳发病急，潜伏期2～5天，常多发，溃疡疼痛，腹股沟有痛性横痃，病程短，病原体为杜克雷嗜血杆菌，可以培养鉴定。

4.生殖器疱疹 与腹股沟肉芽肿不同，生殖器疱疹初起为多个小水疱，很快破溃成为浅表糜烂或溃疡，局部淋巴结可增大，其病原体为单纯疱疹病毒。

5.尖锐湿疣 肛周的腹股沟肉芽肿可误诊为尖锐湿疣，但组织涂片查到杜诺凡小体时可确诊。

6.阴茎，外阴，宫颈癌 一般做活检或手术后组织学检查可以鉴别，注意腹股沟肉芽肿有真皮高密度的细胞浸润，形成小脓肿，较多的浆细胞，以及巨噬细胞内的杜诺凡小体等特点，鉴别困难时可试用腹股沟肉芽肿治疗。

7.皮肤利什曼病(东方疖) 腹股沟肉芽肿发生在生殖器以外时，需要与东方疖鉴别，后者可破溃形成溃疡，愈合较慢，其病原体为热带利什曼原虫，组织病理学检查细胞内外可见较大的圆形或椭圆形利什曼-杜诺凡小体(LD小体)，应和别针状的杜诺凡小体区别。

8.腹股沟肉芽肿与HIV感染 腹股沟肉芽肿是一种导致生殖器溃疡形成性疾病，可增加HIV传播的危险性，若干大规模的研究表明，本病与梅毒和HIV感染有着密切关系，在合并HIV感染 的患者中，临床经过和对药物治疗的效果均未发生改变，一项调查证明，消除腹股沟肉芽肿的全球项目可延迟HIV感染的播散。

后遗症：可因淋巴管堵塞发生外生殖器如阴唇，阴蒂，阴茎，阴囊等呈假性象皮病，亦可因瘢痕及粘连引起尿道，阴道，肛门等处狭窄，亦可癌变及引起外生殖器残毁，由于瘢痕形成，可导致淋巴管阻塞，引起阴茎，阴囊和女阴等处的象皮肿，也可因瘢痕形成及组织粘连，引起尿道，阴道，直肠或肛门等狭窄，由于溃疡及瘘管瘢痕等经久不愈，可并发鳞状细胞癌。