巨人症
科室:内科,
症状:闭经|多尿|多饮|儿童期过度生长|高血压|骨质疏松|喉头增大|甲状腺肿|
巨人症系腺垂体分泌生长激素(GH)过多所致,青少年因骨骺未闭形成巨人症;青春期后骨骺已融合则形成肢端肥大症;少数青春期起病至成年后继续发展形成肢端肥大性巨人症。本病早期(形成期),体格,内脏普遍性肥大,垂体前叶功能亢进;晚期(衰退期),体力衰退,出现继发性垂体前叶功能减退。
一、垂体性:占绝大多数,包括GH细胞增生或腺瘤,GH/PRL细胞混合腺瘤,促泌乳生长激素细胞腺瘤,嗜酸干细胞腺瘤等。
二、垂体外:异源性GH/及或GHRH分泌肿瘤(肺,胰腺癌,下丘脑错构瘤,类癌,胰岛细胞瘤),此类肿瘤往往未及出现GH过度分泌的临床表现已危及生命。
GH过度分泌和GH瘤表现
(一)身高由于GH的过度分泌,促进骨骼生长发育,长骨的纵向生长加速。GH瘤如发生于骨骼融合前,身高均明显长于同龄儿童,超过正常范围的2SD以上,一般至青春期发育完成后,达到1.8m(女性)及2.0m左右。
(二)骨骼GH使膜性骨的形成增加,致骨增宽增厚,促使软骨的骨化致骨延长。高GH血症发生于骨骺融合前者,长骨过度生长致身材高大,为巨人症;发生于骨骺融合后者,长骨不能延长,但增宽增厚,为肢端肥大症。
(三)皮肤及软组织、糖代谢、心血管系统、呼吸系统等改变见百度百科肢端肥大症
(四)垂体卒中垂体GH瘤多为大腺瘤,生长迅速,较多发生出血、梗死或坏死。垂体卒中可自动发生,也可以有诱因。最常见的诱因是垂体放射治疗(占20%~57%),放疗可能损伤肿瘤的新生血管。其他诱因有颅内压增高、糖尿病、抗凝治疗等。
垂体卒中的临床表现依出血和水肿的速度、程度和范围而定,可分为爆发型及隐匿型两类。爆发型患者出血量大,发病突然,可有以下三组症状:①垂体瘤迅速扩大,产生压迫症状,如剧烈头痛、呕吐、视交叉受压引起视野缺损,侵入海绵窦而有动眼神经麻痹等;②瘤内容物或血液进入蜘蛛膜下腔,引起发热、颈项强直等脑膜刺激征,甚至昏迷;③垂体其他细胞被破坏引起暂时性或永久性靶腺功能减退症。隐匿型患者的垂体瘤有多次小量出血,每次发作时患者可无临床症状,但在垂体组织破坏达到一定程度后,GH分泌功能亢进消失并出现其他垂体功能减退的相应表现。
肿瘤压迫表现
垂体GH瘤对蝶鞍附近结构压迫的方向和程度与蝶鞍的大小、形状及鞍隔完整情况有关。垂体大的GH瘤压迫正常垂体组织,患者可发生腺垂体功能减退症。高PRL血症较多见,大约有20%患者可同时发生,女性患者常有闭经、溢乳,男性患者溢乳较少见。高PRL血症可能是由于肿瘤压迫垂体柄及垂体门脉系统,使PRL抑制素不能到达腺垂体而导致腺垂体分泌PRL增加,也可能是由于同时合并有PRL瘤所致。另外,GH的分子结构同PRL存在一定的同源性,故GH有溢乳活性。有的病人有多发性内分泌腺肿瘤综合征1型(MEN-1)的家族史,尽管MEN-1肢端肥大症的发病率不高,但若患者发生低血糖、血钙显著升高应高度怀疑本病的存在。甲状腺可呈结节性或弥漫性肿大,甚至可发生甲状腺功能亢进症。
(一)头痛多数患者诉头痛,早期肿瘤压迫鞍隔、硬脑膜或附近的大血管而致眼后部、额部或颞部疼痛。晚期肿瘤延伸至后上方而累及第三脑室和室间孔,影响脑脊液循环而致颅内压升高,可有全头痛,并伴有恶心、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现。
(二)视功能障碍由于垂体肿瘤对视神经或血管的压迫,视神经萎缩导致视力障碍。视力障碍发展一般较缓慢,垂体腺瘤引起的视力下降可由视物模糊逐渐发展至视力减退,甚至失明。视力下降可先发生于一侧,继而另一侧也被波及。由于视交叉与鞍隔相距约25px,有些晚期患者,虽高GH血症的表现严重,但其视交叉可未受损而保持正常视力。个别发生垂体卒中的患者,因视交叉附近出血水肿,视力骤然下降,甚至失明;若卒中病情缓解,出血水肿吸收,视力也可好转。
垂体瘤患者视力下降的检查所见主要有:①视野缺损,因肿瘤生长方向及视交叉位置而不同,病变常不对称,先有一侧障碍,或一侧的病变较对侧重。一般彩色视野的改变比白色视野出现得早。最常见的视野缺损为双眼颞侧半盲(视交叉中心受压)、单眼颞侧半盲或全盲,久之另眼颞侧半盲(视交叉前方受压)、双眼同侧半盲(视交叉后方受压)等;②眼底改变,当视神经持续被压时,视神经乳头变浅苍白(单纯性视神经萎缩)。不伴视神经萎缩的视乳头水肿在垂体瘤患者中很少见;③动眼神经麻痹,当垂体肿瘤增大向外上扩展至海绵窦累及海绵窦外侧壁的第Ⅳ、Ⅵ及第Ⅴ颅神经的1、2支时,临床上表现为复视、斜视,眼球活动失灵、睑下垂、瞳光散大或光反应迟钝,一般仅在垂体卒中患者中见到。
(三)下丘脑功能障碍可出现食欲亢进、肥胖、睡眠障碍、体温调节异常、尿崩症及颅内压升高等。
一、放射治疗:内照射和外照射(可用深度X光、钴60和重粒子等),60-90%较敏感。也可用x-刀、γ-刀立体放射治疗。
二、手术治疗:经蝶手术较好,如腺瘤大、混合瘤有鞍外发展者,需联合其他方法治疗。
三、药物治疗:
(一)抑制GH分泌药物:溴隐亭10mg/d以上服、氯丙嗪、庚啶等疗效不肯定。
(二)性激素:可减轻症状。如甲孕酮(安宫黄体酮)8-10mg,qid;已烯雌酚1mg,tid。两者可交替或同时服用。巨人症已达青春期或女孩身高超过165cm宜开始性激素治疗,以促使骨骺融合。
(三)生长激素释放抑制素:奥曲肽,100ug,3次/d,6个月后见效。
(四)衰退期并发垂体前叶机能低下者需应用相应的激素替代疗法。
护理:
一、精神及心理护理,由于患者有特殊异常体型及异常陋面容,而有不同程度的心理负担,因此应向病人做思想工作,增加其战胜疾病的信心。
二、生活护理,患者体型异常高大,一般病床难以睡下,因此需准备加长病床或床垫,并嘱病人进出病室需注意低头以免碰伤头部,如有视力视野缺损的病人,应加强其生活护理,以防意外。
三、饮食护理,应选择高蛋白质,高热量饮食以保证供给机体足够热量,对有糖尿病的病人应禁甜食,按糖尿病饮食及护理,因病人体型高大,主食量可较一般糖尿病人酌情增加。
四、病情观察,对晚期病人合并有垂体前叶功能减退时应密切观察其病情变化,注意血压,心率,呼吸等生命特征,避免应激,感染,劳累等诱因,如有严重胃肠症状,神志障碍,高烧等需警惕垂体前叶功能减退症危象的发生,及时报告医生进行抢救治疗,对有垂体肿瘤的病人需注意有无剧烈头痛,恶心呕吐及神志改变等表现的垂体卒中的发生。
五、治疗护理,嘱病人按时服药,如有糖尿病需注射胰岛素时需帮助病人留好四段四次尿并查尿糖,酮体,因患者所需胰岛素量较一般糖尿病人多,故应注意观察有无低血糖反应发生,对有垂体前叶功能减退的病人应检查并提醒他们不要随便停药,以免诱发危象。
六、配合医生做好功能试验检查,准确留取各种标本并送检,为避免患者多次针刺的痛苦,可使肝素化保留针管取血,试验过程中需防止针头堵塞,定时推注肝素溶液并进行检查。
肢端肥大症和巨人症的诊断并不困难,详细病史和体格检查是诊断的基本依据,实验室检查和特殊检查有助于确定疑难病例的诊断,但应与下列疾病鉴别。
(一)体质性巨人常有家族史,可能与遗传有关。身高虽然远远高于正常人,但身体各部发育较匀称。性发育无异常,骨龄无延迟,蝶鞍不扩大。血浆GH不增高,无代谢障碍。
(二)青春期发育提前其特征是生长发育迅速,身高超过正常标准,性发育提前,过早出现第二性征,女性乳腺发育与月经初潮均提前。无内分泌及神经系统病征,最终身高与正常人相近。详见第二篇第五章及第六章。
(三)性腺功能减退性巨人症患者性腺功能减退发生于骨骺融合前。由于性激素不足致骨骺融合延迟,骨骼过度生长,身材高,四肢细长,与躯体比例不相称,形成瘦高身材。第二性征缺如,性腺发育不全。根据发病部位可分为下列三种:①下丘脑性性腺功能减退症(如下丘脑的病变如颅咽管瘤、神经胶质瘤、炎症等)。如早年发病可引起性腺功能减退而出现巨大体型。病人常伴有下丘脑相应部位受损的表现,如尿崩症、情绪改变、失眠、体温调节障碍、食欲改变、肥胖或消瘦等。如为肿瘤引起,可有肿瘤压迫表现;②垂体促性腺激素缺乏性性腺功能减退症。一部分病人可引起高大体型,患者除性腺功能减退外,垂体的其他功能正常。至青春发育期男性睾丸不发育,睾丸活检生殖细胞不成熟,尿促性腺激素含量减少或缺乏;③性腺病变致性功能减退症,包括:Klinefelter综合征(详见第二篇第五章第七节)、睾丸发育不全或无睾症(发病于早年可产生巨大体型,也有矮小体型者,可有睾丸炎症、外伤、放射线照射史;或者为胎儿时期睾丸发育障碍,患者睾丸甚小,易误诊为隐睾。尿中促性腺激素增高,17-酮类固醇降低)。
(四)特发性性早熟童龄期生长过快,青春期身高骤增,骨发育亦较早,此时患儿的身高较同龄正常儿童为高,但本症骨龄明显提前,与巨人症骨龄延迟相反。由于骨骺融合早,骨骼的纵向生长过早停止,最终身高低于正常人。
(五)先天性肾上腺皮质增生症如发生于发育期前,可出现特征性的第二性征或两性畸形,生殖器过早发育,生长迅速,肌肉发达,体重增长快,骨骼发育亦加速,故青春期前患儿身材高于同龄儿童。由于骨骺闭合较早,在青春期后身高反低于正常人。详见第二篇第四章及第五章。
(六)Marfan综合征为先天性结缔组织疾病,系常染色体显性遗传。病变主要累及骨骼、眼和心血管系统。病人身材高,四肢细长,缺少皮下脂肪,常有高度近视,晶状体脱位和先天性心血管畸形等。
(七)Beckwith-Wiedemann综合征该征的最突出表现为巨人症、脐突出(脐疝)、舌肥大、内脏肥大及胚胎性肿瘤(约10%),部分病人伴有高胰岛素血症及低血糖症,但血GH正常。
(八)McCune-Albright综合征可出现肢端肥大、巨人症、性早熟、乳溢。本病罕见,鉴别要点是多发性骨病及皮肤色素沉着。
(九)Sotos综合征和Weaver综合征Sotos综合征可能为常染色体隐性遗传,有些病人有脆性染色体,主要表现为新生儿期和幼儿期的过度生长。前者常伴有各种遗传性肿瘤、智力低下和先天性畸形,故又称为脑性巨人症(cerebral gigantism)。躯体生长过速主要发生于1~4岁的幼儿期,但最终身高往往正常。常染色体显性遗传性Weaver综合征的临床表现与Sotos综合征相似,但不伴有肿瘤。出生后生长加速,骨龄提前。先天性畸形主要有巨头、眼距过宽、小颌、巨耳、股骨远端干骺端增宽、手足畸形及心肌肥厚等。
(十)其他疾病Simpson-Golabi-Behmel综合征(SGBS)为X-性链遗传性疾病,其特点为新生儿期或围新生儿期的过度生长,临床表现与Beckwith-Wiedemann综合征(BWS)相似。SGBS的病因主要与glypican-3基因(glypican-3 gene, GPC3)的缺失或转位有关,但也与glypican-4基因的缺失有关。Glypican为硫酸肝素蛋白聚糖(heparan sulfate proteoglycans)的一种,与调控细胞的生长和分化有关。Perlman综合征、SGBS和BWS的病人均可有GPC3基因突变(如W296R)。
Carney复合征(Carney complex)为一种常染色体家族性遗传综合征,其主要表现为斑点状皮肤色素沉着、心脏粘液瘤、原发性色素性肾上腺皮质结节、Cushing综合征、垂体肿瘤和神经鞘肿瘤,部分Carney复合征伴有GH过度分泌,导致巨人症或肢端肥大症。
肌肉腺苷脱氨酶(myoadenylate deaminase)缺陷-心肌肥厚-巨人症综合征为一种罕见的遗传性疾病,其特征为血浆肉毒碱(carnitine)降低,用L-肉毒碱治疗有效。
Wilms肿瘤病人亦可伴有巨人症。本病的病因未明,可能与母亲的IGF-2等位基因由沉默态转为活化态有关。11p15含有促生长基因和肿瘤抑制基因,IGF-2基因表达增加可引起躯体的过度生长甚至巨人症。
易并发肾上腺皮质功能减退,性腺萎缩和性功能减退症,垂体前叶机能低下等症。