支原体肺炎

支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾称原发性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)，起病缓慢，有发热，阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性痰(偶有血痰)，肺部体征多不明显，但易引起肺外多系统受累，也可威胁生命或死亡，好发于儿童或青少年，约占肺炎总数的15%～30%，流行年可高达40%～60%;一般预后良好，为自限性疾病。

(一)发病原因

肺炎支原体，曾名为类胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒与细菌之间的一种没有细胞壁的病原体，可通过细菌滤器，在琼脂培养基中生长时，需要含胆固醇的酵母浸出液及20%马血清，其菌落很小，很少超过0.5mm，肉眼不易观察，在显微镜下菌落呈圆形均匀的颗粒状，外围有透明带，MP呈球形，杆状和丝状等多种形态，仅有由三层膜组成的胞浆膜，革兰染色呈阴性，胞质内含核糖体和双股DNA，在有氧或无氧条件下生长较其他支原体为慢，接种后5～10天才能见到，能发酵葡萄糖产生乳酸，能产生过氧化酶类溶血素。

肺炎支原体基因组DNA全序列长835及849Kbp，分子量5.1×108。

P1蛋白是肺炎支原体的膜表面蛋白质，分子量为170KD，具有抗原性和免疫原性，对黏附细胞与致病起重要作用，其基因序列已全部阐明，位点特异的13肽亦已合成。

肺炎支原体的核糖体大小约为70s，内含5，16及23s3种rRNA，并有50种左右的蛋白质，其中16s rRNA有较保守的重复序列，且有种属特异性，常被用于探针杂交分型及PCR分型，肺炎支原体对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和力，对青霉素耐药，对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。

(二)发病机制

目前认为，其发病机制主要由于支原体穿过宿主呼吸道黏膜表面的黏液纤毛层，黏附于黏膜上皮细胞上，此黏附作用与肺炎支原体表面的P1蛋白的末端结构有关，当此黏附因子附着于呼吸道黏膜上皮细胞时，释放的有毒代谢产物可导致纤毛运动减弱，细胞损伤。

感染肺炎支原体后，可引起体液免疫和细胞免疫反应，体液免疫应答先出现特异性IgM抗体，然后出现IgG抗体，持续较长时间，鼻咽部局部产生的分泌性IgA抗体，能有效地抑制肺炎支原体与呼吸道上皮结合，呼吸道IgA抗体比血清中抗体对宿主的免疫状态有更直接关系，在感染防御上局部抗体甚为重要，局部免疫除IgA外，局部细胞免疫也发挥作用，因为初次感染使幼儿致敏，促使再次感染时发生较重的临床表现，表明本病与感染肺炎支原体后机体产生超敏反应的关系。

病理改变主要为支气管炎，毛细支气管炎及间质性肺炎，管壁水肿，增厚，有浸润斑，支气管及细支气管内有黏液甚至脓性分泌物，镜下所示为急性细支气管炎伴有间质性肺炎，肺泡内可见有少量水肿液及巨噬细胞，细支气管壁有水肿，充血以及单核细胞和淋巴细胞浸润，腔内可见到中性粒细胞，脱落上皮细胞及细胞残片，附近的肺泡间隔内有淋巴细胞及单核细胞浸润，重症可见弥漫性肺泡坏死和透明膜病变。

临床症状如头痛，乏力，肌痛，鼻咽部病变，咳嗽，胸痛，脓痰和血痰，肺部X线表现和化验室检查如冷凝集试验等有助诊断。

一、病史，症状：

起病较缓慢，多数为咽炎，支气管炎的表现，10%为肺炎，症状主要有寒战，发热，乏力，头痛，周身不适，刺激性干咳，伴有粘痰，脓痰，甚至血痰，重者可有气短，剧咳时有胸痛;也可有恶心，食欲不振，呕吐，腹泻及关节痛，心肌炎，心包炎，肝炎，周围神经炎，脑膜炎，皮肤斑丘疹等肺外表现。

二、体检发现：

鼻咽部及结膜充血，水肿，可有颈部淋巴结肿大，皮疹;胸部体征多不明显，肺部听诊可有细湿罗音，偶有胸膜磨擦音及胸水征。

三、辅助检查：

(一)X线胸片，为肺纹理增多，肺实质可有多形态的浸润形，以下叶多见，也可，呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影，约1/5有少量胸腔积液。

(二)病原学检查：肺炎支原体的分离，难以广泛应用，无助于早期诊断。

(三)血清学检查：血清病原抗体效价>1:32，链球菌MG凝集试验，效价≥1:40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值，血清间接试验>1:32，间接荧光试验>1:66，间接免疫荧光抗肺炎支原体IgG>1:16，抗肺炎支原体IgM>1:8，亲和素酶联免疫吸附试验，可直接检测肺炎支原体抗原，24小时内可获结果，均有诊断意义。

肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎，伴急性支气管炎，肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张，肺实变和肺气肿，肺泡壁和间隔有中性粒细胞和大单核细胞浸润，支气管粘膜细胞可有坏死和脱落，并有中性粒细胞浸润，胸膜可有纤维蛋白渗出和少量渗液。

潜伏期2～3周，起病缓慢，约1/3病例无症状，以支管-支气管炎，肺炎，耳鼓膜炎等的形式出现，而以肺炎最重，发病初有乏力，头痛，咽痛，发冷，发热，肌肉酸痛，食欲减退，恶心，呕吐等，头痛显著，发热高低不一，可高达39℃，2～3天后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液脓性痰，有时痰中带血，发热可持续2～3周，热度恢复正常后尚可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但无胸痛。

体检示轻度鼻塞，流涕，咽中度充血，耳鼓膜常有充血，约15%有鼓膜炎，颈淋巴结可肿大，少数病例有斑丘疹，红斑或唇疱疹，胸部一般无明显异常体征，约半数可闻干性或湿性罗音，约10%～15%病例发生少量胸腔积液。

病情一般较轻，有时可重，但很少死亡，发热3天至2周，咳嗽可延长至6周左右，有10%复发，肺炎见于同一叶或同一叶，少数病人红细胞冷凝集滴度效价在1∶500以上，/可有相当的血管内溶血，溶血往往见于退热时，或发生于受凉时。

极少数病例可伴发中枢神经症状，例如脑膜炎，脑膜脑炎，多发生神经根炎，甚至精神失常等，出血性耳鼓膜炎，胃肠炎，关节炎，血小板减少性紫癜，溶血性贫血，心包炎，心肌炎，肝炎也有发现。

支原体肺炎西医治疗方法 　　

1.一般治疗 呼吸道隔离，休息，供给足量水分及营养。对症治疗：忌用水杨酸类药物以防溶血。一般选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对乙酰基酚、卡巴匹林钙、赖氨比林、柴胡等，高热时辅以物理降温。化痰止咳。清除鼻内分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可雾化吸入。 　　

2抗菌治疗 临床首选红霉素30～50mg/(kg? d)，分4次口服，成人1.5g/d，分3次口服，疗程2～3周。大环内酯类新药，如罗红霉素，胃肠副作用少，体液浓度高，细胞穿透力强，半衰期长，用量小，5mg～10mg/(kgd)，分2次口服。新药阿奇霉素胶囊首剂10mg/(kgd)，以后5mg/(kg?d)，一次口服，5天为一疗程。因半衰期长，停药后药效尚可持续1周。也有选用诺氟沙星或环丙沙星每次0.4g，2次/d，疗程5～7天。

支原体肺炎中医治疗方法 　　

肺炎属于温热病范畴中的“肺热喘咳”、“风温犯肺”等症。常用中药有：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、银花、连翘、苏子等。发热有汗可加黄芩，或重用生石膏;发热无汗时可加鲜芦根;咳喘多痰加天竺黄、莱菔子等。

平时应做好小儿支原体肺炎的预防，有专家提醒，平时孩子要注意体育锻炼，经常进行户外活动，室内要开窗通风，使肌体的耐寒及对环境温度变化的适应能力增强，随气温变化及时增减衣服，避免与呼吸道感染的孩子接触，在呼吸道传染病流行季节，不要带孩子去公共场所，合理地调配营养，及早地给孩子口服钙剂和维生素AD，晒太阳，这样可退减小儿肺炎的易感因素，也有助于肺炎的预防，按时进行预防接种，还要做到不挑食，不偏食，有充分的休息和足够的睡眠。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

鉴别诊断

1.病毒性肺炎 5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒，副流感病毒及腺病毒所致的肺炎，流感病毒性肺炎可见流感患者。

2.细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急骤，常有受寒，淋雨，上呼吸道感染等诱因，有寒战，高热，胸痛，铁锈痰，肺实变体征明显，血象可见白细胞显著增高，痰及血中分离病原菌可阳性。

3.鹦鹉热 有与鸟类(鹦鹉，鸽类)或家禽接触史，发病急，有发热，相对缓脉，头疼，寒战，确诊须赖血清学检查。

4.立克次体病 主要与Q热，因Q热有时以肺炎为主要表现，Q热患者有与牛，羊，山羊及其乳品的接触或饮食史，血清补体结合试验及立克次体凝集试验可以确诊。

5.真菌性感染 念珠菌，隐球菌，毛霉菌，组织胞浆菌，芽生菌等，可取痰，尿作培养与涂片;血清补体结合试验，琼脂扩散法等，如检出阳性结果即可鉴别。

6.肺结核 肺结核起病缓慢，病程较长，痰中可查到结核杆菌。

7.其他 放线菌病，诺卡氏菌病，肺梗死，肺不张，支气管肺癌，尘肺及与中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。

病情一般较轻，有时可重，但很少死亡，发热3天至2周，咳嗽可延长至6周左右，可有血管内溶血，溶血往往见于退热时，或发生于受凉时。

极少数病例可伴发中枢神经症状，例如脑膜炎，脑膜脑炎，多发生神经根炎，甚至精神失常等，出血性耳鼓膜炎，胃肠炎，关节炎，血小板减少性紫癜，溶血性贫血，心包炎，心肌炎，肝炎也有发现。