腹膜后脓肿

腹膜后脓肿(retroperitoneal abscess)是指发生在腹膜后间隙的局限性化脓性感染，它的发生常继发于腹腔内脏器、腹膜后器官、脊柱或第十二肋的感染，盆腔腹膜后腔脓肿、以及菌血症等疾病，脓肿可向上侵及纵隔、向下沿股疝孔流入大腿，亦可穿破进入腹腔，胃肠道、胸膜、支气管，甚至形成慢性持续性瘘管。腹膜后脓肿在临床上远较腹腔脓肿少见，如不能得到及时诊断和有效治疗，往往可诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)而致病人死亡。

(一)发病原因

一般继发于腹膜后脏器的炎症或穿孔，尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分，部分继发于血源性感染，少数发病原因不明。

1.胆道穿孔 胆总管下2/3段位于腹膜后间隙，结石嵌顿压迫胆总管壁导致其坏死，或胆囊切除，胆总管探查取石时损伤胆总管，可使胆汁漏出并引起胆源性腹膜后脓肿。

2.十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔 十二指肠大部分位于腹膜后位，遭受损伤或溃疡穿孔后如诊断治疗延误，大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染引起腹膜后脓肿，手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当，可引起十二指肠瘘并导致腹膜后间隙的严重感染，此外内镜检查或插管时(包括鼻胆管引流)也有可能造成十二指肠后侧的微创，尤其内镜检查时难免要发生扭转，压迫等现象，更易造成十二指肠不同程度的创伤，十二指肠液就有可能渗漏到腹膜后，导致腹膜后间隙感染。

3.结肠炎，损伤穿孔 升结肠和降结肠位于腹膜后，其炎症，外伤穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后脓肿。

4.阑尾炎 尤其阑尾位于回结肠系膜后或盲肠后位者，阑尾炎症状不典型，易延误诊治形成阑尾周围脓肿，继而扩散形成腹膜后脓肿。

5.肾周炎，肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染，继而形成腹膜后脓肿。

6.急性坏死性胰腺炎 胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染后，极易向胰周侵犯，可到达小网膜囊，肠系膜根部，双侧肾周间隙，结肠后区，骼窝，乃至整个腹膜后间隙，是腹膜后脓肿最常见原因之一，雷道雄等报告在1993～2000年收治经B超或CT检查证实的腹膜后脓肿约23例，其中急性坏死性胰腺炎18例，约占78.3%。

致病菌多来自大肠和泌尿系，主要为大肠杆菌，变形杆菌，其次为葡萄球菌，链球菌，厌氧菌等感染。

(二)发病机制

由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，是腹膜后脓肿发生的生理因素，腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条。

1.直接侵入 如肾痈，肾表面脓肿等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。

2.周围组织或器官感染的蔓延，如直肠感染引致的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延。

3.经血行和淋巴途径扩散到腹膜后间隙的感染如败血症，但很少见。

腹膜后脓肿的临床特点是全身症状与腹部体征不符，全身症状重，腹部体征轻，主要表现有：

1.原发疾病症状与体征。

2.全身中毒症状 多数病人常出现畏寒，高热，中性粒细胞计数明显升高，甚至核左移。

3.局部症状 腹痛，腹胀，腹泻，呕吐，腰背部剧痛，肠麻痹，腰大肌强直征，腹部肿块，肋腰部过敏，坠积性水肿，腹膜刺激征较轻或不明显是本病的特征性体征。

一、手术治疗： 　　

1.治疗原发疾病。 　　

2.充分有效的脓肿引流 由于腹膜后发生感染形成脓肿后，脓腔内常有大量的坏死组织，而且腹膜后间隙为一巨大潜在性腔隙，组织疏松，无明显的间隔，感染极易扩散，如不进行有效引流或仅用抗生素治疗，病死率有时可高达100%。因此，一旦明确诊断后须尽早于脓肿低位处进行通畅引流。引流方式可选择在B超或CT引导下穿刺置管引流，也可以手术切开探查引流，应视病人的全身状况、脓肿的部位、大小和范围而定。 　　

3.手术切开引流 　　

(1)经腹引流：传统的经腹途径引流适用于首次手术的病例，如阑尾炎、十二指肠或结肠损伤穿孔引起的腹膜后脓肿，可经腹行消化道穿孔引流或造瘘手术，并同时行脓肿引流，一般行多管引流。 　　

(2)经后腰部腹膜后途径引流：因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便，符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。因此，国内外一些学者认为，脓肿未破入腹腔时，应避免经腹引流，最好采用经后腰部腹膜后途径引流。术中须疏通各脓肿间隙，对蔓延至腹股沟区等部位的脓肿亦应作切实有效的引流。 　　

4.B超或CT引导下经后腰入路穿刺置管引流 与手术引流相比有创伤小、失血量少、仅用局麻、B超引导下经后腰入路穿刺置管引流可床边进行等诸多优点，尤其全身状况较差不能耐受手术引流的病人，可首先选择穿刺置管引流。其治疗效果与脓肿及其病灶的特性有关，单发、单房、脓液较稀薄者疗效好，脓液内有半固体状坏死组织的引流可能不彻底，须反复冲洗。也有人提出，脓液黏稠、脓液内有半固体状坏死组织者不适宜该法引流。对多发性脓肿或反复穿刺置管引流效果不佳者，应及时改行经后腰部切开多管引流。 　　

二、药物治疗： 　　

1、根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素。 　　

2、营养支持治疗 因腹膜后感染可引起肠麻痹，致使肠功能障碍，影响进食。而且腹膜后脓肿常被延误诊断，长时间的感染和消耗可导致患者贫血、低蛋白血症、机体的免疫力下降。因此，应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力、促进组织愈合、控制和使感染局限。肠功能障碍恢复前采用肠外营养支持，感染控制、肠功能障碍恢复后过渡至肠内营养并逐渐恢复正常饮食。

关键在于早期诊断，疑诊期间，一方面应进行加强营养支持治疗，另一方面加强抗感染，抗休克治疗，同时完善各项检查，腹膜后间隙手术放置引流物是防止继发性感染在腹膜后间隙扩散的有效措施。

诊断

由于腹膜后脓肿多继发于腹膜后脏器的炎症，外伤穿孔或急性坏死性胰腺炎等严重疾病，少数继发于手术后，其症状和体征多为原发性病变和手术后状态掩盖，早期诊断比较困难，结合以下几点应考虑本病：

1.临床特点 病人除原发疾病的临床表现外，出现腹痛，腹胀，腹泻，呕吐，尿急，尿频，以及与腹部体征不符的全身中毒症状，腹膜刺激症状不明显，有腰大肌强直征。

2.血象 中性粒细胞计数明显升高，核左移。

3.B超或CT检查 B超显示腹膜后低回声声影，在其引导下穿刺抽出脓性积液即可明确诊断，但由于外伤，炎症可致肠胀气，而腹膜后间隙感染可使腹胀进一步加重，可影响B超检查的准确性，因此，对B超多次检查阴性而无其他原因的感染来源者，不应轻易排除本病，应尽早行CT检查以利于早期诊断和定位腹膜后脓肿。

4.临床上不少腹膜后脓肿病人病情隐匿，表现为原发疾病病情稳定甚至无明显不适，但突然出现不明原因的严重感染时应想到本病，此点亦常常是腹膜后脓肿诊断的惟一线索。

由于腹膜后间隙部位深在，腔隙大，组织疏松，一旦发生感染病灶易于向潜在间隙蔓延扩散。

1.泌尿系统化脓性感染 脓肿侵及肾脏，输尿管或膀胱时可出现尿急，尿频脓尿等泌尿系感染症状。

2.腹腔脏器和组织的弥漫性感染 脓肿可破溃于胸腔，腹腔，纵隔，前腹壁，腰大肌，臀部或股部等，引起脓胸，腹膜炎等化脓性病变。

3.消化道出血或肠瘘 急性坏死性胰腺炎并发腹膜后脓肿者由于胰腺后方，横结肠及小肠系膜根部，肾周间隙等范围广泛侵犯，腹膜后弥漫性病变内含有大量的坏死组织，炎性渗出物和细菌毒素，除可加重急性胰腺炎病情外，常致胃肠道出血和肠瘘等。

4.ARDS和急性肾衰 腹膜后弥漫性病变时，坏死组织，炎性渗出物和细菌毒素的大量吸收，可引发机体弥漫性凝血，出血，肾功能衰竭甚至是多器官功能障碍等严重并发症。