便血
科室：内科,
症状：便血|肠出血|乏力|黑便|结肠息肉|冷汗|里急后重|痢疾|
血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血伴有皮肤、猫膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。
(一)发病原因
引起便血的疾病很多，现根据出血病变的性质，将便血的病因分为5类。
1.炎症
溃疡性因素如下消化道的黏膜发生炎症或溃疡时，因黏膜充血，水肿与溃疡形成，当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加，小血管破裂均可发生便血，常见的疾病有：
(1)肠道感染性疾病：常见的有细菌性痢疾，阿米巴痢疾，真菌性肠炎，假膜性肠炎，小肠结核，结肠结核，小肠钩虫感染，结肠血吸虫病，出血坏死性小肠炎等。
(2)炎症性肠病：如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎。
(3)放射性结肠，直肠炎：多系盆腔恶性病变接受放射治疗后，局部肠黏膜受到损伤后导致出血，常表现为反复，小量的便血。
(4)缺血性结肠炎：多见于患有动脉硬化的老年患者，系因肠系膜的血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血，溃疡形成所致，病变以结肠多见，临床表现为在剧烈腹痛后解出暗红或鲜红色血便。
(5)白塞病(Behcets disease)：本病病因未明，多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞，导致肠血供障碍而引起溃疡性病变;也有学者认为本病与感染或遗传有关，溃疡发生在回盲部者最为多见，且易发生出血。
(6)直肠或孤立性溃疡：引起此种溃疡的原因不甚明确，但溃疡侵蚀血管即可引起出血。
(7)结肠应激性溃疡：近年来发现服用非甾体类消炎药(NSAID)后，可导致便血，甚至表现为大出血，且多见于中老年患者。
炎症，溃疡性病变是便血的常见病因，多数直肠和乙状结肠的炎症与溃疡可引起黏液脓血便;重型溃疡性结肠炎，血吸虫性肉芽肿可引起鲜血便;阿米巴痢疾常引起果酱色或暗红色血便;少数肠结核或克罗恩病可发生大出血;出血坏死性小肠炎常排出暗红，鲜红或洗肉水样便，总之，便血量及色泽常与病变大小，部位与出血速度有关。
2.血管性因素
出血系下消化道各种血管性病变，导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血，肠黏膜的血供障碍所致，常见的病因有：
(1)动静脉畸形与血管发育不良：下消化道肠壁血管发育不良，畸形等血管性病变引起的出血，近10年来已引起重视，已成为便血的重要病因之一，可分为：
①海绵状血管瘤。
②肠黏膜下血管发育不良。
③血管畸形，病变约70%发生于结肠，其中又以右半结肠或盲肠多见，少数血管畸形发生在小肠。
(2)遗传性出血性毛细血管扩张症(Ronda-Osier-Weber综合征)：此综合征可发生于全消化道，如发生在小肠时易发生出血，本病罕见，属家族性遗传性疾病。
(3)Dieulafoy病：病变发生在胃内者最多见，如发生在小肠或结肠时可引起便血，此病以中，老年患者多见，出血多因黏膜下血管受到炎症，溃疡的刺激而发生破裂所致。
(4)直肠，结肠及小肠黏膜下静脉曲张：门脉高压症患者，当侧支循环建立后，极少数患者回，结肠黏膜下静脉可发生曲张，如发生破裂时可引起血便，在行脾切除及胃底血管横断手术后，回肠黏膜下的静脉更容易发生曲张。
(5)长跑或耐力运动员便血：近年来发现以长跑或耐力运动员为诱因的疾病日渐增多，如马拉松等长跑运动员，除少数可引起骨骼，肌肉及心脏病变外，发生消化道病变也有报道，可表现为便血，便血的原因除与痔核破裂外，还与腹腔内脏器撞击，振动及血液发生重新分布导致肠缺血有关(对发现便血的运动员立即进行肠镜检查，可发现肠黏膜充血，伴糜烂出血灶形成等改变。
(6)Wegener肉芽肿病：系原因不明的全身性血管炎性疾病，常具有鼻咽部，肺部病变及坏死性肾小球肾炎，该病有时可累及胃肠道，使小肠或结肠发生缺血，出血，重者可发生肠穿孔。
(7)肠系膜血管缺血性病变，可见于：
①肠系膜血管痉挛。
②肠系膜静脉血栓形成。
③肠系膜动脉栓塞。
④缺血性结肠炎，肠系膜血管缺血性病变可因休克，动脉粥样硬化，血管内膜炎或继发于伴有心房纤维颤动的心脏疾患(缺血性结肠炎在炎症，溃疡性因素中已有述及)。
(8)腹主动脉瘤：如果腹主动脉瘤破裂穿破小肠或大肠时，可导致下消化道大出血。
(9)内，外痔核形成：内，外痔核发生出血时，多为粪便表面带血，或便后滴血，但少数情况下，内痔出血后，血液可积聚于直肠壶腹部，当血液一次排出时可表现为解暗红或鲜红色血便，痔核出血亦是常见的病因之一。
3.机械性因素
(1)空肠憩室：发生出血是憩室内炎症所致。
(2)结肠憩室或结肠憩室病：结肠多发性憩室在欧美国家已成为便血的重要原因之一，但在我国结肠多发性憩室较少见。
(3)美克耳(Meckel)憩室：多发生于回肠远端，70%～85%的患者可无症状，但有症状者其最常见的表现是出血。
(4)肠套叠或肠扭转：肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿，60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉或肠道肿瘤，肠扭转时间过长时，可因肠管的血运障碍而致出血。
(5)回盲瓣脱出：少数情况下，如回盲瓣脱出，发生嵌顿时可引起出血。
(6)结肠内子宫内膜异位症：子宫内膜组织异位于结肠黏膜时，当女性患者月经来潮时可发生血便，月经周期结束时便血也随之停止。
(7)肛瘘与肛裂：少数情况下肛瘘与肛裂可导致出血，但一般出血量不大。
(8)结肠镜下行息肉切除术后，小肠或大肠手术后：息肉切除时如电凝不够充分，则可导致电凝面出血，肠道手术时止血不充分亦可发生出血。
4.肿瘤性因素
下消化道的良，恶性肿瘤较多，是引起出血的重要病因之一。
(1)良性肿瘤：
①结肠息肉：包括家族性腺瘤性息肉病，Gardner综合征，Turcot综合征，幼年性息肉病，黑色素斑-胃肠道多发性息肉病(P-J综合征)，增生性息肉病，炎性息肉等，是便血的重要病因之一。
②小肠平滑肌瘤，神经纤维瘤等，较少见。
(2)恶性肿瘤：
①小肠恶性淋巴瘤：有时可表现为大出血。
②小肠腺癌：较少见。
③小肠，大肠类癌：引起出血较少见。
④结肠，直肠癌：是导致便血的常见原因之一，但出血量一般较小。
5.全身性疾病
(1)传染病：伤寒，副伤寒，流行性出血热，钩端螺旋体病，重症肝炎或暴发性肝衰竭等。
(2)血液病：血友病，腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜)，胃肠型恶性组织细胞病等。
(3)结缔组织病：结节性多动脉炎(结肠结节性动脉周围炎)，系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎累及肠道。
(4)其他：如严重败血症，食物中毒，汞中毒，尿毒症等均可引起便血。
一般而言，幼儿，青少年便血以结肠息肉，肠套叠，美克耳憩室及炎症性疾病为常见病因;中，老年患者则以肠道炎症性病变，结肠，直肠癌，肠道血管性病变为多见病因;肛周病变如痔核，肛裂或瘘管在成人亦不应忽视。
(二)发病机制
1.下消化道疾病
(1)肛管疾病：痔出血是由于排便时腹内压增高，导致痔内静脉丛血压增高，加上硬粪块的直接擦损使痔破裂所致，肛裂在儿童可见蛲虫感染引起肛周瘙痒，抓破感染而形成，排便时剧烈疼痛伴有便血，量少而鲜红，肛瘘最常继发于肛管直肠周围脓肿，少数继发于肠结核，肛门附近，会阴部或骶尾部可见肛瘘外口，挤压周围可见脓液自瘘口流出。
(2)肠道炎症性疾病：如急性细菌性痢疾，急性出血坏死性肠炎，肠结核，溃疡性结肠炎等，均由不同病因所引起的不同部位肠黏膜的充血，水肿，糜烂，溃疡出血甚至坏死，表现为脓血便，血水便甚至鲜血便。
(3)肠道肿瘤：结肠癌，直肠癌，小肠恶性淋巴瘤等主要因癌组织破溃或淋巴瘤组织破溃，而表现鲜红色血便或伴有黏液与脓液的血便，小肠良性肿瘤，如小肠神经纤维瘤，平滑肌瘤，腺瘤等出血较少，但瘤体较大可引起肠梗阻，小肠血管瘤感染，破裂可引起急性大出血。
2.下消化道血管病变 肠系膜动脉栓塞或肠系膜动静脉血栓形成，肠扭转，肠套叠等，因肠黏膜缺血，坏死，脱落，肠管发绀，水肿和大量浆液渗出，全层肠壁坏死，大量血性液体渗出，可出现腹泻排出暗红色血便。
3.全身性疾病 发病机制参见上消化道出血(呕血与黑便)。
下消化道少量出血(少于500ml)时，可很快被机体代偿而不引起明显症状;当出血量超过800～1000ml以上时，尤其是在较短期内丢失者，均可有头昏，乏力，心悸，脉搏加快，血压下降，皮肤苍白等表现，更严重者可出现休克的表现，有上述表现时均提示为大出血。
大出血患者，当其头昏，冷汗，心悸，皮肤苍白等症状消失，脉搏及血压维持在正常水平则提示出血已经停止。
(1)养成定时大便的习惯，大便以稀糊状为佳。
(2)减少增加腹压的姿态，如下蹲屏气，忌久坐久立久行和劳累过度。
(3)忌食辛热油腻粗糙多渣的食品，忌烟酒咖啡。
(4)多食具有清肠热滋润营养粘膜通便止血作用的食品，如生梨汁、藕汁、荸荠汁、芦根汁、芹菜汁、胡萝卜、白萝卜(熟食)、苦瓜、茄子、黄瓜、菠菜、金针菜、卷心菜、蛋黄、苹果、无花果、香蕉、黑芝麻、胡桃肉、白木耳等。
(5)要心情开朗，勿郁怒动火，心境不宽、烦躁忧郁会使肠粘膜收缩血行不畅。
(6)减少房事，房事过频会使肠粘膜充血，加重出血血。
诊断
1.临床表现。
2.实验室及其他辅助检查。
3.出血量的判断 血便的次数与量，根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确，但血便次数多，每次的量也多，无疑是出血量大的指标，此外，如果患者排出鲜红色或暗红色血便，甚至排出凝血块也是出血量大的佐证，患者每次血便量少，次数少，甚至数天才解1次者，提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏，血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时，粪便可呈黑色或称柏油样便。
4.出血是否停止的判断 经积极治疗后，患者血便的次数与量明显减少，提示出血减轻，当患者数天不排便或排出黄色便时，常提示出血已经停止。
5.便血诊断的确立 诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血，一般而言，根据病史，体征与出血的特点可作出初步判断，有溃疡病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大，柏油样便或黑便伴呕血者，一般均为上消化道出血;而仅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血，此时，需根据病史，症状及体征以及血便的特点等进行分析，以判断是上消化道，抑或便血，虽然上消化道大出血时，因出血量大，血液在肠道停留时间短，也可经肛门排出暗红或鲜红色血便，但此时患者一般会有呕血并存，故鉴别常无困难，有发热，白细胞升高，血尿素氮显著升高者，常提示出血部位较高，即上消化道出血的可能性较大，鉴别有困难时，可插入鼻胃管至胃内，如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液，则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液，则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁，且清亮的胃液时，则只能排除食管与胃出血，尚不能完全排除十二指肠出血，最可靠的鉴别方法是胃镜检查术，可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时，基本可排除上消化道病变)。
6.便血的病因诊断 根据患者的病史，症状与体征，部分便血患者，其病因可作出初步诊断，例如，患者有痔核史，每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外)，血液呈鲜红时，应考虑痔核出血，年轻患者，当血液附着在粪便的外面，与粪便不相混时，还应考虑有左半结肠息肉的可能;当患者有排出黏液，脓血便时应考虑肠道炎症，溃疡性病变，如同时还伴有里急后重者，还应考虑有直肠癌的可能，但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。
(1)实验室检查：大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵，则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞，脓细胞时，则提示肠道有炎症性病变，大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血，则应作血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间及凝血因子等检查，必要时应作骨髓象检查。
(2)肛门指检：对便血患者应作为常规检查，肛诊可发现内痔，息肉或直肠癌及狭窄等病灶。
鉴别诊断
由于引起便血的疾病甚多，以下仅就常见的疾病作简要的鉴别。
1.痔核或肛裂，肛瘘
(1)是便血常见病因之一，尤其是内痔出血甚为多见。
(2)血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，多数情况下表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。
(3)肛裂患者排便时常有疼痛感。
(4)肛门视诊及指检常可确诊。
(5)肛门镜或直肠镜检查有利于诊断，可直接窥视到痔核等出血灶。
2.细菌性痢疾
(1)急性期常有畏寒，发热，下腹部隐痛等症状，大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液，脓血便。
(2)大便常规检查可发现大量脓细胞，红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌)，但慢性期大便培养的阳性率不高，仅15%～30%。
(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血，水肿，溃疡多较表浅，且边缘常不整齐。
3.阿米巴痢疾
(1)大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热，腹胀，腹痛及里急后重表现。
(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞，如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。
(3)结肠镜检查可见黏膜充血，但水肿不显著，溃疡一般较深，常为口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常，病变可发生在大肠的任何部位。
4.血吸虫病
(1)有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。
(2)常有血吸虫病的其他临床表现，如肝脾肿大，全血细胞降低等。
(3)B型超声波检查可发现肝纤维化。
(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节，有时还可见到溃疡或息肉等，直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。
5.溃疡性结肠炎
(1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症，病变呈反复发作，缓解过程，迁延不愈，发作期有腹痛，腹泻，常伴有里急后重，本病常最早侵犯直肠与乙状结肠，尔后病变可向上逐步漫延，直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始，再逐渐向左半结肠蔓延，大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。
(2)大便常规检查可见红细胞，白细胞，但粪便多次反复培养无致病菌生长。
(3)病变活动期，结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血，水肿，浅表小溃疡，黏膜脆性增加，触之易出血;黏膜活检，病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿，对诊断有帮助，慢性期者肠道有时可发现炎性息肉，病程长者肠壁有增厚表现。
(4)X线钡剂灌肠对诊断也有帮助，可见到黏膜皱襞消失，结肠袋消失等表现。
(5)抗菌治疗效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸，肾上腺糖皮质激素治疗有效，可缓解病情。
6.肠套叠
(1)排出黏液血便，常不含大便，腹部有时可触及套叠的包块。
(2)X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断，还可达到治疗的目的。
7.直肠癌
(1)是常见的癌肿之一，凡35岁以上的患者，患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便，伴有里急后重，经一般抗炎等治疗无效时，应考虑有直肠癌的可能。
(2)直肠指检可发现病灶，对诊断甚有帮助，直肠癌多表现为肠壁上有不规则，质硬的肿块，具有压痛，肿块表面常凹凸不平;指套上常带有黏液，脓血，绝大多数的直肠癌可被指检所发现。
(3)结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状，范围，结合活检可明确组织学诊断。
8.结肠癌
(1)中年以上患者，有大便习惯的改变，腹泻或便秘，大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能，少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。
(2)右半结肠癌多以腹痛，腹泻为主要表现，大便常规检查可发现有脓细胞，红细胞，或者隐血试验呈阳性;左半结肠癌多为大便变细或发生便秘的表现，同时大便也可伴有黏液或脓血，少数患者发生肠梗阻症状。
(3)部分病例可扪及腹部固定性包块，且有压痛。
(4)晚期病例有消瘦，贫血等表现。
(5)结肠镜检查可发现癌肿部位，大小及病变范围，结合活组织检查可确定诊断。
(6)X线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助，尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越。
9.直肠，结肠息肉
(1)是引起便血的常见原因之一，尤其是儿童及青少年。
(2)直肠，乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液，血液与粪便不相混为其特点，如果是右半结肠息肉，则血液可与大便相混，但当出血量大时，血液可为暗红色，出血量较小时可呈黑便样表现。
(3)少数患者有家族史。
(4)X线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损，对诊断有帮助。
(5)结肠镜检查可发现息肉的部位，形状与数量，并可行活检，以确定息肉的病理类型。
