玻璃体积血

玻璃体积血(vitreous hemorrhage)是眼外伤或眼底血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。

(一)发病原因

任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚积于玻璃体腔内，都可形成玻璃体积血，正常人的玻璃体无血管，但视网膜新生血管可长入玻璃体，或出现玻璃体纤维血管组织增生，眼外伤和眼底血管性疾病是临床上引起玻璃体积血的常见原因。

1.眼外伤或手术引起的玻璃体积血 眼球穿透伤或钝挫伤都可造成外伤性玻璃体积血，在角巩膜穿通伤，巩膜穿通和眼后段的异物伤，玻璃体积血的发生率很高，眼球顿挫伤造成的眼球瞬间变形可致视网膜脉络膜破裂而出血;前部玻璃体积血可由睫状体部位损伤所致。手术性玻璃体积血可见于白内障手术，视网膜脱离修复手术，玻璃体手术等。

2.自发性玻璃体积血 包括的疾病较多，主要有视网膜血管病，如糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞，Eales病，视网膜大动脉瘤等;玻璃体后脱离或视网膜裂孔形成;湿性年龄相关性黄斑变性;视网膜脉络膜的炎症，变性或肿瘤，有人对糖尿病，眼外伤等2种病因除外的151例单眼玻璃体积血病例进行临床分析发现引起出血的主要原因是视网膜裂孔形成占42%;视网膜静脉分支阻塞占37%，一些血液系统疾病如白血病，视网膜劈裂症也可导致玻璃体积血，但较为少见，在糖尿病病人，出现视网膜新生血管是玻璃体积血的一个先兆，如果不作任何处理，5年内约有27%发生玻璃体积血，因出血引起的视力下降，不能靠血液自行吸收而恢复的病人约占60%。

(二)发病机制

玻璃体积血可以来自后部的视网膜，视盘及脉络膜，也可来自眼前段的虹膜，睫状体，对于无晶体眼者，出血更易向后进入玻璃体，少量出血易于吸收，且多无后遗症，较多的出血则难吸收，可出现胆固醇沉着，血红蛋白沉着，玻璃体部分液化，部分浓缩及后脱离等，大量出血还可导致红细胞变性形成血影细胞(ghost cell)，发生血影细胞性或溶血性青光眼，而反复的大量出血可刺激眼部发生增殖反应，形成致密的有新生血管的纤维增殖膜，此膜的新生血管易破裂而导致反复出血，而且它可以收缩产生视网膜裂孔及牵拉性视网膜脱离，久之形成并发性白内障甚至眼球萎缩。

玻璃体积血的症状，体征，病程，预后和并发症主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少，出血的次数等因素。

自发性出血常突然发作，可以是很少量的出血，多者形成浓密的血块，少量出血时，病人可能不察觉，或仅有“飞蚊症”;较多的出血发生时，病人发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的病人可自觉“冒烟”，视力明显下降，眼科检查在出血较少，不致影响裂隙灯观察时，可以看到红细胞聚集于玻璃体凝胶的支架中，呈柠檬色尘状，中等量的新鲜出血可呈致密的黑色条状混浊，大量出血致眼底无红光反射，视力下降至光感。随着时间的推移，玻璃体内的血液弥散，颜色变淡，玻璃体逐渐变得透明，较多血液的吸收需要6个月或长达1年以上，在没有明显眼底病变时，视力可能完全或大部分恢复，在眼后段外伤合并大量玻璃体积血时，可能有半数的病人丧失有用视力。

中医治疗方法 　　

中药治疗： 　　

1.血热妄行。治法：清热泻水，凉血止血。方药：生蒲黄汤(陈达夫经验方)加味。生蒲黄25g，旱莲草25g，丹参25g，荆芥炭15g，怀牛膝15g，丹皮12g，郁金15g，生地15g，川芎6g。若兼肝阳上亢者，加石决明、夏枯草;头痛甚者，加五灵脂、代赭石;出血多加仙鹤草、血余炭。 　　

2.阴虚火炎。治法：滋阴降火，平补肝肾。方药：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加味。炒知柏各6g，生地20g，山萸肉10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g。上方中可适加五味子、青葙子、桑叶、珍珠母等清肝明目。 　　

3.心脾亏损。治法：养心健脾。方药：归脾汤(《济生方》)加味。白术9g，获神9g，黄芪9g，龙眼肉9g，炒枣仁9g，人参(或党参)9g，木香2g，炙甘草5g，当归9g，远志9g。可加阿胶、血余炭、田三七助其止血化瘀。 　　

4.气滞血瘀。治法：行气活血，破瘀散结。方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。桃仁12g，红花10g，赤芍6g川芎5g，生地10g，当归尾10g，柴胡3g，桔梗5g，枳壳6g，牛膝10g，甘草3g。加丹参、郁金可加强行气散结，活血祛瘀之效;若积血厚重，或有机化条索，可重用活血化瘀之品，并酌加三棱、莪术、海藻、昆布以破血祛瘀，软坚散结;有郁热可加丹皮、栀子等清热散结。 　　

西医治疗方法 　　

1.药物疗法 以往尝试一些药物试图促进血液的吸收，但尚无一种药物经确认有肯定的疗效。临床上难以进行随机对照的临床试验来评价某一药物或非手术疗法的效果。有报道尿激酶或t-PA玻璃体内注射，以激活血块中的纤溶酶原，使血块溶解破碎，还可能增加眼部毛细血管的通透性。其他药物，包括具有活血化瘀作用的复方中药制剂，其疗效有待进一步评价。 　　

2.物理疗法 有报道用超声波治疗玻璃体积血，但实验表明超声波无加速血液吸收的作用。氩激光也曾试用于击射玻璃体内的凝血块，可使血块气化、松解。此外，尚有离子导入方法的尝试。这些方法，在临床上应用不多。 　　

3.手术治疗 玻璃体切割除术最适宜于眼外伤(如挫伤、裂伤、穿通伤或破裂伤)引起的玻璃体积血，以及持久的自发性积血或合并视网膜病变的病例。 　

1.确定原发病 根据引起积血的原因和临床表现诊断，检查对侧眼有重要价值，诊断应包括原发病，或为外伤性以及合并症。

2. 出血量的界定 对出血量的多少，按玻璃体混浊的程度可分为4级，“±”或Ⅰ级，指极少量出血不影响眼底观察;“ ”或Ⅱ级，指眼底红光反射明显，或上方周边部可见视网膜血管;“ ”或Ⅲ级，指部分眼底有红光反射，下半无红光反射;“ ”或Ⅳ级，指眼底无红光反射。

玻璃体积血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别，脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大，脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态，在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱，因此，超声波检查能够确定眼后段外伤与玻璃体积血的程度，是否合并有视网膜脱离等病变，可以判断视力预后，必要时可以重复检查。

1.玻璃体凝缩 玻璃体积血可破坏玻璃体凝胶状态，使黏多糖分解，胶原维聚集，出现液化和凝缩，导致或加重玻璃体脱离，裂隙灯显微镜检查可见凝缩的玻璃体密度增高，若有玻璃体后脱离，则有一明显的界膜样边界与水样的液化玻璃体相接触，可见凝缩玻璃体界面如幔样从上方呈波浪样垂下，

2.玻璃体炎症 大量的玻璃体积血时，血液中炎性细胞可随之进入玻璃体内，引起活化反应，以致临近组织血管扩张，血浆成分渗出到眼内，产生轻度的炎性反应，临床可见前房闪光，瞳孔轻度粘连，

3.玻璃体机化 玻璃体机化有两方面原因：其一为大量玻璃体积血长期不吸收，血浆成分及血中炎性细胞刺激和转化为纤维细胞，在玻璃体内机化形成纤维膜，另一方面，由于视网膜前增殖膜收缩，牵拉视网膜血管或新生血管，使之破裂出血，并进入玻璃体内，玻璃体积血促进增殖发展，形成或加重玻璃体机化，最终导致增殖性视网膜病变并发生牵拉性视网膜脱离，

4.铁血黄色素沉着 玻璃体积血逐渐分解，红细胞破坏，其内铁质大量游离，并可沉积在临近的组织，对视网膜产生毒性反应，裂隙灯显微镜下可见玻璃体内棕黄色颗粒样混浊，

5.溶血性青光眼 此病是一种急性，继发性，开角型青光眼，是由于吞噬血红蛋白的巨噬细胞，血红蛋白，蜕变的红细胞阻塞房角所致，通常发生在玻璃体积血后数天或数周，其临床特征如下：

①眼压增高;

②房角开放;

③滤帘呈红色或棕红色;

④房角无新生血管;

⑤前房可见红细胞，治疗上首先给予抗青光眼药物，如果药物不能控制高眼压，可考虑前房冲洗和(或)玻璃体切割等手术治疗，

6.血影细胞青光眼 由玻璃体积血后变性的红细胞阻塞房角，使房水排出受阻，引起眼压增高，变性的红细胞呈球形且凹陷，含有变性的血红蛋白，常称为血影细胞，这种细胞与正常的红细胞相比变形能力差，故不能通过滤帘，从而阻塞房角，引起眼压升高，治疗方法同溶血性青光眼，

7.其他 包括虹膜红变，白内障等。