非淋球菌性细菌性关节炎

非淋球菌性细菌性关节炎是一种严重的疾病，病死率为5%～10%。25%～40%的患者有关节损伤与功能障碍。预后与多种因素有关，包括感染的长期性、细菌的特性、累及的关节，宿主的抵御能力以及一些治疗原则的应用等。但根据美国蒙大拿州立生物医学中心统计，即使得到及时有效的治疗，非淋球菌性化脓性关节炎仍比淋球菌性关节炎有更高的并发症，致残率及致死率。

(一)发病原因

成年患者中，革兰阳性球菌是非淋球菌性化脓性关节炎中最常见的致病菌，其中金黄色葡萄球菌占60%，近来革兰阴性菌及非A型链球菌引起的关节炎变得越来越普遍，同时肺炎球菌更少，此外，厌氧菌的发现较为常见，可能与厌氧菌培养技术的改进有关，肺炎球菌性关节炎在抗生素发明前相当常见，目前仅占细菌性关节炎的5%，常见于创伤患者或嗜酒者，50%病人有关节外感染，如肺炎球菌或脑膜炎，多见于儿童，海洛因吸毒者以铜绿假单胞菌及肠杆菌属更为多见，感染部位多见于胸锁关节，骶髂关节以及椎间关节，考虑与细菌从注射部位进入有关。

(二)发病机制

1.革兰阳性细菌性关节炎

(1)金黄色葡萄球菌性关节炎：关节中大部分的金黄色葡萄球菌对甲氧西林(二甲氧苯青霉素)有抵抗力，静脉药物注射嗜好者患有金黄色葡萄球性关节炎时，常对二甲氧苯青霉素或苯甲异恶唑青霉素有耐药性，类风湿或其他慢性关节炎患者的关节感染约80%由金黄色葡萄球菌引起。

其他一些凝固酶阴性的葡萄球菌也能引起关节感染，但较少见，它们对多种抗生素有耐药性，但对万古霉素是敏感的。

金黄色葡萄球菌感染的关节炎特点为浆液期短，脓性期长，脓液为黄白色，稠，厚，软骨及骨破坏较早。

(2)链球菌性关节炎：为另一常见的脓性关节炎，近来非A族链球菌性关节炎的报告增多，其特点是病情严重，感染很难根除，溶血性链球菌常在健康个体中引起关节炎，细菌常自皮肤或上呼吸道扩散而来，链球菌关节炎的特点是常为单关节，只有10%～25%A族和B族链球菌性关节炎是多关节的，关节炎表现为浆液期较长，脓性期短，脓液稀薄带血性，关节破坏出现较晚。

(3)肺炎球菌性关节炎：在抗生素发明前相当常见，目前仅占细菌性关节炎的5%，常见于创伤患者或嗜酒者，50%病人有关节外感染，如肺炎球菌或脑膜炎，多见于儿童，关节炎一般发生于肺炎第三期，特点为浆液期短，脓性期长，脓液呈黄色，含大量纤维蛋白，软骨破坏，关节强直。

2.革兰阴性细菌性关节炎 本病的发病率已增至非淋球菌性关节感染的15%～20%，多见于新生儿，老人，受创伤者以及静脉内用药者。

2岁以下儿童多见，致病菌常为铜绿假单胞菌，大肠埃希杆菌，肠杆菌，肺炎杆菌及流感嗜血杆菌，患儿通常是健康的，只是因为6个月后已失去了母体对流感嗜血杆菌的抗体，而本身还未产生有效水平的抗体，常伴有上呼吸道感染，中耳炎或脑膜炎。

老年人，静脉内用药者及慢性病患者也多见，恶性肿瘤，糖尿病，镰状细胞贫血，结缔组织疾病以及肾移植更易并发革兰阴性的细菌性关节炎，大部分感染来源于泌尿道或皮肤，常累及单关节，大肠埃希杆菌多见，海洛因吸毒者以铜绿假单胞菌及肠杆菌属更为多见，感染部位多见于胸锁关节，骶髂关节以及椎间关节，考虑与细菌从注射部位进入有关，由于无明显疼痛，骶髂关节感染的诊断较困难，髋关节主动，被动运动时才感疼痛，并放射到臀部，骶髂关节有压痛，大肠埃希杆菌感染的脓液稠厚，味臭，关节破坏明显，铜绿假单胞菌感染常见于铜绿假单胞菌败血症，脓液稀薄，呈绿色或草绿色。

嗜水气单孢菌在白血病或其他免疫抑制性疾病患者中有发现，金氏杆菌及摩拉克菌属存在于正常鼻咽部，它们也可引起化脓性关节炎，临床表现为无痛，细菌生长缓慢，因此容易延误诊断，常伴有皮疹，革兰染色像淋球菌，容易误诊，这些细菌对青霉素是敏感的。

出血败血性巴斯德菌是猫或其他动物的正常菌种，被动物咬伤，抓伤或免疫机制减弱的病人中可发生化脓性关节炎。

沙门菌除了引起血源性化脓性关节炎外，还可引起骨髓炎或无菌性的反应性关节炎，镰状细胞疾病及系统性红斑狼疮患者最易并发沙门菌性关节炎，其特点是无痛，滑膜液中白细胞增多不明显，然而免疫机制低下或红斑狼疮患者并发沙门菌性关节炎时，可表现为典型的单关节急性炎症，治疗常不满意，而且很难确定这些病人以前是否有腹泻。

3.厌氧菌和多种微生物性化脓性关节炎 近来厌氧菌性关节炎发病率增加的原因可能是细菌培养技术的改进，以及增加对厌氧感染的认识，大消化球菌，脆弱拟杆菌，各种梭形杆菌和棒状杆菌是主要的厌氧菌，常见手术后伤口感染，特别在关节成形术后，也可发生在功能低下的患者，脆弱拟杆菌属的化脓性关节炎常发生在类风湿关节炎的病人中，梭状芽孢杆菌的化脓性关节炎大部分是细菌直接侵入，或者腹部和盆腔内感染扩散的结果。

临床特征是恶臭的滑膜液，X线显示关节内有气体，厌氧菌生长缓慢，培养至少2周，许多厌氧菌对青霉素有抵抗力，因此常规作抗生素敏感试验。

其他一些微需氧的细菌有蜡样芽孢杆菌，嗜二氧化碳细菌属，痤疮丙酸杆菌以及腐蚀埃肯菌等。

多种微生物的细菌性关节炎占淋球性关节炎的2%～10%，几乎50%的厌氧菌关节感染是由多种微生物引起的，常见厌氧，需氧菌并存，多发生在重病患者，术后伤口感染或腹内，盆腔内感染直接扩散到髋关节。

典型的表现：

①突然发作关节疼痛与肿胀，

②有明显的关节内渗出，主动及被动运动受限，

③80%～90%的患者仅累及单个关节，若多个关节被侵犯，提示患者伴有严重的慢性病或慢性关节炎，如类风湿关节炎等，多关节化脓性关节炎常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，肺炎球菌，G族链球菌以及流感嗜血杆菌，死亡率2倍于单关节化脓性关节炎，

④好发部位为膝关节，约占成年人感染关节的50%以上，儿童的髋关节感染更多见，特别在新生儿中，

⑤低热，寒战的儿童不多见。

西医治疗方法 　　

(一)治疗 　　

1.一般疗法，包括休息、加强营养、补液。给予大量维生素B1、B6以及维生素C。 　　

2.抗生素对急、慢性病例均重要。四环素族疗效较好，如多西环素(强力霉素)，2次/d，每次100mg，疗程共4周。利福平或第三代头孢菌素疗效也较好。此外提倡与氨基糖苷类抗生素结合治疗，如庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、链霉素和甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)。脊柱炎患者宜延长疗程。慢性的、对抗生素有抵抗力的布氏杆菌性关节炎，需联合应用免疫调节剂，如左旋咪唑(左旋四咪唑)等，以增强免疫功能。 　　

(二)预后 　　

非淋球菌性细菌性关节炎是一种严重的疾病。病死率为5%～10%，25%～40%的患者有关节损伤与功能障碍。预后与多种因素有关，包括感染的长期性、细菌的特性、累及的关节、宿主的抵御能力以及一些治疗原则的应用等。

1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳，过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

根据临床表现，滑膜液的细菌培养及检查，辅助检查特点即可诊断。

应与骨髓炎，结核性关节炎相鉴别，胶乳粒子凝集以及协同凝集，特别是带有包囊的抗原，均可帮助鉴别如流感嗜血杆菌和肺炎球菌的诊断。

革兰阴性的细菌性关节炎老年人，静脉内用药者及慢性病患者，易并发恶性肿瘤，糖尿病，镰状细胞贫血，结缔组织疾病，沙门菌性关节炎最易并发镰状细胞疾病及系统性红斑狼疮，革兰阴性细菌性关节炎2岁以下儿童易并发中耳炎或脑膜炎。