风湿病性贫血

风湿病亦称结缔组织病，临床表现常见为贫血，约半数患者在病程中出现轻度或中度贫血。其中绝大多数属慢性病性贫血，少数为自身免疫性溶血性贫血(AIHA)。

(一)发病原因

结缔组织病。

(二)发病机制

1.红细胞寿命缩短 类风湿关节炎(RA)时红细胞寿命由正常的100～120天缩短至80～90天，正常红细胞输给RA患者后，其寿命轻度缩短，而将患者的红细胞输给正常人，则其生存时间正常，上述交叉输血的结果表明红细胞寿命缩短是红细胞以外因素所致，慢性炎症刺激下，单核巨噬细胞系统(MMS)增生，活性增强，可能导致红细胞破坏增多，寿命缩短，RA患者伴Felty综合征时，如有明显的脾大，则贫血可能也与脾功能亢进有关，有报道风湿病患者如长期发热，尤其是高热者可能影响红细胞膜骨架蛋白，使其变形性降低而易遭破坏，但上述改变通常需在45℃以上才发生，故可能性不大。

2.红细胞生成障碍 正常人具有几倍于平时产生红细胞的能力，因此当红细胞寿命轻度缩短时，临床上一般不发生贫血，而ACD时除红细胞寿命缩短外，尚存在明显的红细胞产生不足。

(1)铁代谢异常：铁利用障碍为ACD的主要病理环节，即存在铁代谢异常，ACD时患者胃肠道铁吸收减少，MMS中铁滞留增加，而释放至骨髓幼红细胞的铁减少，血浆铁也降低，造成缺铁血症，有人将标记放射性铁(59Fe)的红细胞输入实验性诱发炎症的家兔，发现59Fe很快被MMS摄取，并滞留，而释放至血浆的时间较正常对照明显延迟，证实慢性炎症确可造成铁在MMS的滞留，铁从MMS释放异常的原因未明，近几年注意到白细胞介素-1(IL-1)的作用，IL-1是一种由巨噬细胞产生的蛋白，在风湿病患者的炎性渗出物中可检出，具有激活T细胞，B细胞，以及诱发机体发热，粒细胞增多等生物学效应，将IL-1注入动物后几小时内即引起血浆铁浓度下降，有人提出IL-1可增加中性粒细胞从特异性颗粒中释放乳铁蛋白其对铁有高度亲和力，可和运铁蛋白(transfenin)竞争结合血浆铁，使血浆游离铁减少，和乳铁蛋白结合的铁很快被MMS摄取和贮存，而不向骨髓幼红细胞释放，因为幼红细胞只有运铁蛋白受体，而无乳铁蛋白受体，IL-1还可使肝产生脱铁蛋白(apoferritin)，是一种随同炎症而产生的急性时相反应物，其也能和血浆铁结合而贮存于MMS，但Bently等使用一种高度特异的合成胶体，通过体外示踪器检测研究MMS的铁动力学，未发现ACD患者有MMS释放铁的缺陷。

(2)红细胞生成素(erythropoietin，EPO)相对减少：IL-1也抑制EPO的生成，ACD患者EPO水平和贫血程度不相平行，其下降幅度远大于红细胞的降低数，还发现ACD时，其炎性细胞释放的细胞因子能降低患者骨髓对EPO的反应能力，但另有报告，ACD患者血中EPO水平正常，或骨髓EPO反应能力也属正常。

(3)细胞免疫障碍：有报道将RA患者的淋巴细胞与正常红细胞混合培养，则红细胞合成血红素受抑;如事先以抗原刺激淋巴细胞，则抑制作用更显著，相反，加入抗淋巴细胞抗体或肾上腺皮质激素，则可消除血红素合成障碍。

(4)肾功能不全：风湿病晚期，尤其是系统性红斑狼疮(SLE)易伴发慢性肾功能不全，甚至尿毒症，此时EPO水平明显下降，EPO抑制因子升高，造血组织对EPO反应性降低，均导致红系祖细胞(CFU-E，BFU-E)减少而发生贫血，此外，肾功能不全时血浆有毒物质增加，分别影响红细胞膜的生化代谢和红细胞糖代谢，使红细胞抗氧化能力及变形性降低，破坏加速，最后，肾功能不全患者因摄食减少，常存在程度不一的造血原料缺乏，包括叶酸及维生素B12加之继发性甲状旁腺功能亢进对骨髓造血的抑制，都可阻碍红细胞的生成。

3.和治疗有关的贫血 有相当部分风湿病患者长期应用肾上腺皮质激素，如应用不当可并发消化性溃疡，其中部分患者可致长期慢性少量出血或急性上消化道出血，均可导致贫血，环磷酰胺，甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等免疫抑制剂的使用已十分普遍，如使用不当可致骨髓抑制，发生贫血。

近有肿瘤坏死因子(TNF-α)也参与ACD病理过程的报告，发现TNF-α可抑制EPO的产生;减少骨髓培养体系中CFU-E及BFU-E克隆形成，而风湿病时炎性病理过程中可生成TNF-α，其在加重炎症的同时，也影响红系造血，另有报告TNF可通过诱导基质细胞产生TNF-β抑制造血。

风湿病所致的贫血发病机制至今尚未完全阐明，但倾向于多因素综合影响下，通过多环节而发病。

由于贫血属轻～中度，又多缓慢发生，故大多数患者症状不甚明显，仅少数有乏力，气短，心悸，苍白等表现，一般无黄疸，更多的患者被风湿病的各种症状所掩盖，ACD本身无特征性的阳性体征。

药物治疗 　　

1.治疗原发病。 　　

2.红细胞生成素(促红素) 基因重组EPO,较严重的贫血及内源性EPO水平较低者效果较好。剂量为100～150U/kg体重，每周3次皮下注射，然后根据血红蛋白及HCT水平进行剂量调整。有效者需注意高血压和血栓形成等并发症。红细胞生成素可以使部分贫血者获暂时缓解，疗程至少持续1～2个月。轻度贫血者一般症状不明显，可不予处理。

1、加强锻炼，增强身体素质。经常参加体育锻炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，大有好处。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。 　　

2、避免风寒湿邪侵袭。要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。 　　

3、注意劳逸结合。饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。

有风湿病史同时伴有贫血，结合外周血，骨髓象及铁染色，血清铁及铁蛋白，且排除自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，缺铁等其他类型贫血，即可诊断为风湿病性贫血，其中血清铁降低是诊断的必要条件，有时贫血可作为风湿病的首发症状或表现，往往给诊断带来很大困难，因此，临床医师在贫血的鉴别诊断中必须考虑到风湿病的可能，尤其是中青年女性。

鉴别诊断

1.自身免疫性溶血性贫血 临床上通常有黄疸，脾大;血胆红素升高，以间接胆红素为主;外周血网织红细胞明显增高;骨髓红系增生为主，粒/红比例倒置;抗球蛋白试验阳性，在绝大多数情况下不难和ACD区别。

2.缺铁性贫血 血清铁及铁饱和度虽也降低，但血清铁蛋白呈平行下降，骨髓铁染色示细胞内外铁均减少，以及可溶性运铁蛋白受体升高;一般和ACD鉴别无困难，少数难以鉴别者可行铁剂试验性治疗区分之。

3.慢性感染所致贫血 也属于ACD的范畴，原发感染性疾病的存在是鉴别的关键。

4.肾性贫血 肾病晚期由尿毒症引起的贫血其血清铁正常或升高，血尿素氮，肌酐明显升高即可明确诊断。

5.骨髓痨性贫血大多由恶性肿瘤骨髓广泛转移所致，血清铁通常也正常或升高，周围血出现幼粒，幼红细胞，骨髓涂片或活检病理切片找到肿瘤细胞可确诊，原发肿瘤灶的检出则能作出最后诊断。

有贫血的风湿病患者，如同时伴白细胞，血小板减少，则需和再生障碍性贫血(AA)，骨髓增生异常综合征(MDS)及急性白血病鉴别，典型的从骨髓增生低下，MDS骨髓及血象必定有一系以上的病态造血，急性白血病的骨髓中至少有30%以上的白血病细胞，根据上述特点应可加以鉴别。

这个病一般无并发症。