急性感染性心内膜炎

急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis，AIE)多为全身严重感染的一部分，致病微生物毒性强，如金黄色葡萄球菌(最常见，占50%以上)、溶血性链球菌、脑膜炎球菌和大肠埃希杆菌等，临床上较亚急性感染性心内膜炎少见，且患者多无心脏病史。急性感染性心内膜炎多为全身严重感染的一部分。起病急，进展快。60%患者原无心脏基础疾病，致病菌毒力较强，金黄色葡萄球菌占50%以上，溶血性链球菌，肺炎球菌，革蓝氏阴性桿菌、真菌亦可致病。败血症为主要临床表现，高热、寒战、心动过速，呼吸急促、肌肉关节疼痛，意识障碍，皮肤瘀点，各脏器栓塞，心脏杂音变化很大，白细胞明显增高，进行性贫血，血培养阳性，由于本病全身感染症状严重，可掩盖急性感染性心内膜炎的临床表现。若不及时用有效抗生素，死亡率很高。

(一)发病原因

几乎所有细菌均可引起本病，急性感染性心内膜炎大多由毒性强烈的细菌侵入心内膜所致，如金黄色葡萄球菌，肺炎球菌，脑膜炎球菌，化脓性链球菌，流感杆菌，变形杆菌，大肠埃希杆菌等，这些细菌毒力较强，起病急，病情重，常继发于其他部位的感染，为全身感染的一部分，如脑膜炎，肺炎，血栓性静脉炎等，有时伴有其他器官的转移性化脓病灶，通常发生于正常心脏。

(二)发病机制

急性感染性心内膜炎在发病机制上与亚急性感染性心内膜炎有所不同，50.0%～60.0%发生在正常的心瓣膜上，病原微生物一般来自皮肤，肌肉，骨骼或肺等部位的活动性病灶，其毒力较强，具有高度侵蚀性(如金黄色葡萄球菌，A组链球菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等)和黏附力，可直接侵犯瓣膜引起感染。

本病常有以下特点：

1.急性感染性心内膜炎的常见表现

(1)常有急性化脓性感染，近期手术，外伤，产褥热或器械检查史。

(2)起病急骤：主要表现为败血症的征象，如寒战，高热，多汗，衰弱，皮肤黏膜出血，休克，血管栓塞和迁移性脓肿，且多能发现原有感染病灶。

(3)心脏方面：短期内可出现杂音，且性质多变，粗糙，由于瓣膜损坏一般较严重，可产生急性瓣膜关闭不全的征象，临床上以二尖瓣和(或)主动脉瓣最易受累，少数病例可累及肺动脉瓣和(或)三尖瓣，并产生相应瓣膜关闭不全征象，此外，也常引起急性心功能不全，若病变主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣，则表现为急性左心功能不全，出现肺水肿;若病变累及三尖瓣和肺动脉瓣，则可表现为右心衰竭的征象;若左，右心瓣膜均受累，可产生全心衰竭的征象。

(4)若赘生物脱落：带菌的栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，并引起相应临床表现。

2.急性感染性心内膜炎的特殊类型

(1)人工瓣膜感染性心内膜炎(prosthetic valve infective endocarditis，PVIE) 是心脏瓣膜置换术后的严重并发症之一，其发生率为1.4%～3.1%，双瓣置换术后人工瓣膜感染性心内膜炎的发生率较单瓣置换术后高，主动脉瓣较二尖瓣更易发生，术前瓣膜已有感染性心内膜炎者更易发病，机械瓣与生物瓣的发病率相近，但术后12个月内，机械瓣感染的危险更高。

临床上根据人工瓣膜感染性心内膜炎的发生时间，将其分为早期和晚期人工瓣膜感染性心内膜炎，早期是指术后60天内出现症状者，其病原微生物主要为葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，白喉杆菌，其他革兰阴性杆菌，真菌也较常见，晚期是指术后60天以后发病者，其病原微生物与自然瓣膜感染性心内膜炎相似，分期的目的原是为了区别系手术并发症引起的(早期)或是由社会感染所致(晚期)，但事实上，许多在术后60天～1年发病者，很可能是在住院期获得，但却延迟发病，而术后1年以上发病者，感染可能主要来自由口腔，胃肠道和泌尿道的操作，皮肤破损及感染。

人工瓣膜感染性心内膜炎的病理损害与大部分局限于瓣叶的自身瓣膜感染性心内膜炎不同，机械瓣的感染常是瓣环附着处的损害，并易于扩展至瓣环旁组织，引起心肌脓肿，瘘管，人工瓣开裂和瓣周瘘，导致严重的血流动力学异常，而生物瓣感染性心内膜炎主要是瓣叶破坏，穿孔，其次才是与机械瓣相似的瓣环旁组织的损伤。

人工瓣膜感染性心内膜炎的临床表现与自身瓣膜感染性心内膜炎相似，但瓣膜置换术后短期内出现的人工瓣膜感染性心内膜炎的早期症状与体征易被手术或其他并发症所掩盖。

(2)右心感染性心内膜炎(right heart infective endocarditis,RHIE)：右心感染性心内膜炎主要见于静脉药瘾者，其他少见的原因有右心导管检查，心脏起搏及先天性心脏病等，随着静脉药瘾者的增多，人工瓣膜感染性心内膜炎的发病率有明显增加趋势，据统计，静脉药瘾者每年患感染性心内膜炎的危险性达2%～5%，明显高于风湿性心脏瓣膜病或人工瓣膜置换术后病人，临床上右心感染性心内膜炎的发病率明显低于左心感染性心内膜炎，可能与下列因素有关：

①风心病和先心病较少影响右心瓣膜;

②右心压力低于左心，瓣膜内皮不易受损;

③右心血氧含量低，不利于细菌生长，静脉药瘾者大多原无心脏病，可能与药物污染，未遵守无菌操作有关，人工瓣膜感染性心内膜炎的致病微生物多为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，真菌和革兰阴性杆菌等，赘生物多位于三尖瓣，右心室壁或肺动脉瓣，多数病例发病前有静脉药瘾史，少数病前有右心导管检查或先心病等病史，患者可出现发热，咳嗽，咳痰，咯血，胸痛和呼吸急促等，可闻及三尖瓣和(或)肺动脉瓣反流性杂音，心脏扩大或右心衰竭不常见，部分病例可同时合并左心感染性心内膜炎，可同时伴有体动脉栓塞的临床表现。

(3)真菌性心内膜炎(Mycotic endocarditis,ME)：近年来真菌性心内膜炎有增多趋势，目前已知多种真菌均可引起真菌性心内膜炎，临床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)，组织胞浆菌，隐球菌和曲菌为常见，真菌和细菌性心内膜炎一样，大多数发生在器质性心脏病基础上，细菌性心内膜炎的临床表现均可见于真菌性心内膜炎，但真菌性心内膜炎可有以下特点：

①多发生于年老体弱，长期使用抗生素，免疫抑制药或激素的患者，瓣膜修补或换置术后，长期插有静脉导管或导尿者;

②抗生素治疗无效甚至恶化，多次血培养阴性

③病程长，可达半年或1年，常有大动脉特别是下肢动脉栓塞;

④可伴有眼色素层炎或内眼炎：

⑤全身性真菌感染的证据等，对考虑真菌性心内膜炎的患者，除按SIE作有关检查外，必须作血真菌培养，对于培养阴性的真菌性心内膜炎可作血清学试验，如免疫沉淀法或凝集试验，此外，在无留置导尿管情况下，尿检查发现有念珠菌也有一定诊断价值。

抗生素治疗 及早采用足量有效抗生素是治疗能否获得成功的关键。治疗原则是早期、大剂量、长疗程经静脉给予杀菌药。所谓早期治疗是指在病原学检查后(如连续血培养 2～3次)立即给予抗生素治疗，大剂量是指血药浓度必须达到血清有效杀菌浓度6～8倍以上，长疗程是指用药至少4～6周以上。在未获血培养结果之前，应根 据临床征象检查、推测最可能的病原菌使用抗生素。一般应联合应用2种抗生素。鉴于50%以上急性感染性心内膜炎是金黄色葡萄球菌所致，故一般情况下(除非 医院内感染)仍首选青霉素G 2000万～4000万U/d，静脉滴注，或分次静脉注射;肌内注射链霉素1～1.5g/d。

(一)治疗

上述方案不仅对一般葡萄球菌有效，对肺炎球菌、溶血性链球菌 及脑膜炎球菌所致的AIE也有效。经上述治疗后若症状改善则继续使用，若治疗3天后症状未改善，应考虑为耐药菌株感染，可改用半合成青霉素，如苯唑西林 (苯唑青霉素，oxacillin)、氯唑西林(邻氯青霉素，cloxacillin)、氨氯西林(氨氯青霉素，ampicloxacillin)和哌拉 西林(piperacillin)等，一般剂量均为6～12g/d，静脉滴注，或分4～6次缓慢静脉注射，对病情严重者，可加用下列抗生素1～2种，静脉 滴注或分次静脉注射，如林可霉素(洁霉素，lincomycin)1.8～2.4g/d，庆大霉素16万～24万U/d，利福霉素 SV(rifocin)0.5～1.0g/d，万古霉素(vancomycin)2.0g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素，amikacin)0.4g /d，以及头孢菌素类药物，如头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代头孢菌素如头孢西丁(头孢甲氧噻吩，cefoxitin)、多孢孟多(头孢羟 唑，cefamandole)，头孢噻亏(头孢氨噻亏，cefotaxime)头孢哌酮(cefoperazone，cefobid)和头孢曲松(头孢三 嗪，ceftriaxone，rocephin)等，一般用量均为4～6.0g/d，有血培养结果后，可根据药物敏感试验选用有效抗生素。

对于革兰阴性杆菌、肠球菌性心内膜炎可采用一种氨基糖苷类与一种β内酰胺类(青霉素或头孢菌素类)药物联用，前者包括庆大霉素18万～24万U/d， 妥布霉素(tobramycin)240mg/d，卡那霉素(kanamycin)1～1.5g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素400mg/d，奈替米星 (乙基西梭霉素，netilmicin)200～400mg/d，核糖霉素(ribostamycin)1～2g/d等;后者包括氨苄西林 (ampicillin)4～8g/d，羧苄西林(羧苄青霉素，carbencilin)10～20g/d，磺苄西林(磺苄青霉 素，sulbenicillin)8～12g/d，呋布西林(呋苄青霉素，furbenicillin)8～12g/d等，静滴或静注。

2.加强支持 对症治疗可少量多次输鲜血、冻干血浆或人血白蛋白、多种氨基酸等，以改善全身状况，增强机体抵抗力。适当应用营养心肌药物，注意水、电解质平衡，有急性心 功能不全者按心力衰竭处理。

3.手术治疗 感染性心内膜炎并发急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，导致严重血流动力学障碍而内科治疗无效者，应在积极抗感染同时，掌握手术时机，争取施行瓣膜置换术。

(二)预后 本病预后取决于治疗早晚，抗生素对原发细菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者的抵抗能力，急性感染性心内膜炎因常由毒力较强的致病菌如金黄色葡萄 球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、淋病双球菌等引起，多侵犯正常心脏瓣膜。病情呈进行性恶化的脓毒败血症表现，若未能及早诊断和治疗，多于数天至6周内死 亡。人造瓣膜感染性心内膜炎在手术后的生存率已达75.0%～80.0%，此类型病变患者进行外科手术治疗4～6年的生存率为50.0%～80.0%。

1.祛除诱因和治疗病因 积极防治各种感染病灶如口腔感染，皮肤感染，泌尿道感染和肺炎等，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素预防，心内膜炎往往发生在术后两周左右。

2.卫生宣教 坚持以防为主，向群众宣传本病的危害性并劝告人们远离毒品，对于有静脉药瘾者劝其积极戒毒，减少心脏感染性心内膜炎的重要途径。

3.预防用药 首先要从预防菌血症着手，许多学者研究发现，拔牙后常会发生暂时性菌血症，尤其是患有牙周病或同时拔除多只牙齿的情况下更是如此，许多口腔细菌可经创口入血，但以草绿色链球菌最多见，消化道和泌尿生殖系统创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症，葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏的感染，所以，用抗生素预防本病既要积极，也要避免滥用。

根据以上临床表现，结合超声心动图和血培养结果，多能做出诊断。

急性感染性心内膜炎，主要为败血症的临床表现，尤其在心脏无杂音时，本病常为原发感染所掩盖，易于漏诊，对一周以上的发热，需注意心脏听诊改变，皮肤出血点及栓塞现象，常需与脑血管意外，流行性感冒，急性关节炎，急性化脓性脑膜炎，急性肾盂肾炎等鉴别，近年来，由于心脏外科学手术的进展和抗生素的广泛应用，不典型或特殊类型的感染性心内膜炎有日渐增加之势，如人工瓣膜置换术，血液透析或先心病矫正术后，均增加了心内膜感染机会，对手术后发热患者，应提高警惕。

常发生心力衰竭，栓塞，转移性脓肿和感染性动脉瘤等并发症。

1.心力衰竭 急性感染性心内膜炎患者的二尖瓣和主动脉瓣最易受累，瓣膜损害严重，产生急性瓣膜关闭不全，可出现急性左心功能不全，肺水肿的表现，病变若累及三尖瓣及肺动脉瓣，可出现右心衰的表现，若左，右心瓣膜均受累，可产生全心衰竭的征象。

2.栓塞 若赘生物脱落，带菌的栓子可引起多发性栓塞，最常见的部位脑，肾，脾和冠状动脉，可产生相应临床表现。

3.转移性脓肿 急性感染性心内膜炎的赘生物易脱落，这些带菌的栓子可随血液到达身体的各个部位引起脓肿的形成。

4.感染性动脉瘤 多由于严重的感染，病原微生物侵蚀动脉壁弹性组织，导致动脉的局部扩张，发生于较小动脉的动脉瘤预后较好，发生于较大动脉的动脉瘤一旦破裂预后较差。