腹膜后纤维化

腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis，RPF)由法国泌尿外科医生Albrran在1905年首先报道并使用了腹膜后纤维化这一概念，直到1948年Ormond报道了2例腹膜后纤维化后，有关本病的个案报道才逐渐增多并被越来越多的临床医师所认识。该病的病理改变以腹膜后纤维组织增生并导致腹膜后广泛纤维化为特征，临床表现与腹膜后组织或脏器(如输尿管)受压的程度关系密切。

(一)发病原因

约2/3的腹膜后纤维化发病原因不明，临床上将其称为特发性腹膜后纤维化(idiopathic retroperitoneal fibrosis);另1/3病例的发病原因可能与某些药物，肿瘤，外伤或手术，出血，尿外渗，辐射，非特异性胃肠炎症(如Crohn病)，阑尾炎，憩室炎，各种感染(如结核，组织胞浆菌病，梅毒，放线菌病)等因素有关，故称为继发性腹膜后纤维化。

(二)发病机制

1.致病因素 大量临床研究发现以下因素可能与腹膜后纤维化有关，

(1)自身免疫缺陷：临床资料表明，有8%～15%的特发性腹膜后纤维化患者可同时伴有腹膜后以外的纤维化，其病史中有硬皮病，嗜伊红细胞增多症，结节性动脉炎，系统性红斑狼疮，肾小球肾炎，Riedle甲状腺炎，硬化性胆管炎，纵隔纤维化和眶后纤维假肿瘤等疾病，提示腹膜后纤维化可能是系统性硬化性疾病的一种局部表现，也表明本病可能与免疫缺陷有关，

(2)药物副作用：自1964年Grahacn报道服用甲基麦角酸丁醇酰胺(methysergide)的病人发生腹膜后纤维化以来，类似的病例报道相继见于文献中，长期服用者，其腹膜后纤维化的发生率可达10%～12.4%，此外，β受体阻滞药(心得安)，抗高血压药物(甲基多巴，利血平，肼苯哒嗪)，止痛药(阿斯匹林，非那西汀)等药物也可诱发本病，但它们与腹膜后纤维化的因果关系有待进一步研究证实。

(3)感染与炎症：早在1948年Ormond就认为本病是一种腹膜后炎症，而Mathisen等则提出腹膜后纤维化可能与腹腔脏器和下肢病毒感染有关，综合文献中报道，与腹膜后纤维化相关感染和炎症有：结核，梅毒，放线菌病和各种霉菌感染等特异性感染;憩室炎，阑尾炎等非特异性感染;溃疡性结肠炎，Crohn病，皮肤和皮下组织的血管炎等与免疫因素有关的炎症性疾病;炎性肺损伤，血栓性静脉炎，胰腺炎等其它炎症性疾病亦可致腹膜后纤维化。

(4)恶性肿瘤：恶性肿瘤诱发的腹膜后纤维化占所有病例的8%～10%，已有报道，能引起结缔组织反应增生和纤维化的恶性肿瘤包括：乳腺癌，肺癌，甲状腺癌，胃癌，结肠癌，泌尿生殖器癌(肾癌，膀胱癌，前列腺癌及子宫癌)，Hodgkin病和其它恶性淋巴瘤，某些肉瘤，类癌等。

(5)主动脉瘤：文献报道中比较常见的一种腹膜后纤维化是动脉瘤周围纤维化，纤维化可只在动脉瘤周围，也可能向侧面生长包绕输尿管并引起梗阻，据报道，主动脉或主动脉髂动脉瘤周围纤维化的发生率为5%～23%。

(6)损伤：临床资料显示，外伤，腹膜后血肿和放射性损伤等均可导致腹膜后纤维化。

(7)石棉：Boulard和Sauni等作者分别在1995年及1998年报道了2例和7例腹膜后纤维化病人既往有石棉密切接触史，其X线胸片显示有胸膜蚀斑或钙化斑和圆形的肺膨胀不全等，尸体解剖亦发现腹膜后存在石棉小体，提示石棉可能是引起腹膜后纤维化的病因之一。

2.致病过程 许多病因均可导致腹膜后纤维化，其致病理过程为：

(1)药物致腹膜后纤维化：常见为甲基麦角酸丁醇酰胺,其为半合成麦角类衍生物，是5-羟色胺拮抗药，长期服用时可竞争性抑制5-羟色胺受体，引起内源性5-羟色胺(serotonin)的升高，在类癌综合征的病人中，5-羟色胺升高可致腹膜后，肺脏，胸膜及胃肠道等组织器官的纤维化，综合文献报道，下述几点可能与其引起腹膜后纤维化有关：

①内源性5-羟色胺升高，使易感患者发生类癌综合征样异常纤维化反应。

②使肥大细胞脱颗粒，释放5-羟色胺并引起局部的炎性反应。

③可能导致主动脉痉挛时间延长及缺血，由此引起主动脉周围炎症及纤维化。

④麦角生物碱可能作为半抗原引起机体的自身免疫或超敏反应而致病。

(2)感染致腹膜后纤维化：Mathisen等认为,某些特异性和非特异性感染可致腹膜后纤维化, 是因为病毒感染造成淋巴管发生炎症并阻塞，淋巴液，浆细胞进入细胞间质，引起蛋白沉积和成纤维细胞释出，继而导致胶原化。

(3)恶性肿致瘤致腹膜后纤维化：据推测其机制可能为，恶性肿瘤细胞小转移灶刺激后腹膜，诱发后腹膜强烈反应，引起结缔组织反应增生，形成纤维肿块，这种小转移灶及其诱发的腹膜后纤维化，应与腹膜后转移淋巴结和一些原发恶性肿瘤相鉴别。

(4)动脉瘤致腹膜后纤维化：动脉瘤周围纤维化的发生机制不明，有人认为主动脉瘤的“漏”可能是引起动脉瘤周围纤维化的原因，但在纤维化板块中却没有发现血液沉积，约10%的主动脉瘤为炎症性的，也称为炎性动脉瘤，因此有人认为主动脉瘤周围发生炎症浸润可能与之有关，近年来发现，主动脉瘤周围炎症浸润与腹膜后纤维化所导致主动脉周围炎(periarteritis)，在组织病理学上并无差别，其区别在于主动脉有无扩张。

(5)动脉粥样硬化区域的腹膜后纤维化：近年发现腹膜后纤维化多发生于动脉壁有严重动脉粥样硬化和动脉中层减弱的主动脉区域，发病机制不明，目前，多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病，是机体对主动脉粥样硬化斑块的蜡样质抗原高度敏感，诱发免疫反应的结果，Bullock和Zdrojewski等提出，当动脉粥样硬化斑块破裂，其蜡样质(一种氧化类脂和蛋白质的非溶性聚合物)经变薄的动脉壁“漏出到”腹膜后主动脉周围组织内，蜡样质作为抗原可引起自身免疫反应，周围组织发生慢性炎症反应，继而诱发纤维组织增生并形成纤维化板块，Hughes等学者在研究中发现，动脉粥样硬化的血管周围及其壁内有大量的巨噬细胞聚集，淋巴细胞和相关抗体，在巨噬细胞内以及邻近反应性淋巴小结内可见到蜡样质，免疫组化也发现有大量的组织巨噬细胞免疫显型和细胞因子，组织病理学显示，主动脉粥样硬化的病理改变与主动脉炎相类似，故又称为“慢性主动脉周围炎”，Ramshaw在有慢性大动脉周围炎的大动脉外膜组织标本中发现，IL-1α，IL-2，IL-2受体和IL-4的mRNA表达随着外膜炎症程度增加，而且γ干扰素(γ-IFN)mRNA表达也增加，但是，这一理论确不能解释没有动脉粥样硬化疾病存在的儿童腹膜后纤维化的发生原因。

3.组织病理 腹膜后纤维化病变主要以腹主动脉为中心，多发生于腰骶部腹膜后，上缘可达肾上腺，下缘延至骨盆壁，也可以越过膈肌与纵隔纤维化连成一体，曾有报道最大的范围从主动脉根部一直到分叉，纤维化通常始于骶骨岬附近的主动脉分叉或以下部位，从中线向一侧或双侧不对称生长，然后沿腹膜后的主动脉及分叉向周围生长，下可到盆腔髂血管，上可至肾蒂，腹主动脉，下腔静脉，髂总血管被其包绕，纤维化向两侧延伸，输尿管，肾蒂，性腺血管也可被累及，受累下腔静脉呈念珠状，内腔狭窄伴血栓形成或脱落，纤维组织包绕并将输尿管拉向中线，致使输尿管折叠，扭曲和受压梗阻，造成肾盂积水，一侧或双侧输尿管在其全长范围内均可受累，但最常见的是中1/3段，少数不典型病例可累及腰大肌，十二指肠，结肠，膀胱及上腹部，骶前区，肠系膜，胆管，胰脾和肝血管也可被侵及，但较少。

纤维化形成的纤维板块呈细密灰白色，境界不清，无包膜，厚度2～6cm不等，镜下主要呈不同程度的炎症反应改变，早期呈慢性主动脉周围炎表现，主动脉周围脂肪小叶外围多灶性脂肪细胞变性坏死，脂肪细胞崩解消失，间质内可出现游离脂肪和胆固醇结晶，继而有大量的淋巴细胞，浆细胞，单核细胞，嗜酸性细胞和巨噬细胞浸润，有的病例中浆细胞内有卢梭小体，中期炎症细胞减少，脂肪组织坏死灶周围出现较多的成纤维细胞，胶原纤维和毛细血管增生，形成肉芽组织并逐渐吸收取代坏死组织，成纤维细胞及胶原束构成的框架中仍有淋巴细胞，浆细胞，单核细胞等浸润，但常缺乏中性粒细胞，组织满布小血管，后期炎性细胞，成纤维细胞和新生血管消失，肉芽肿形成和机化，并形成大量致密纤维瘢痕，内有玻璃样变及钙化，炎症现象大大减少，仅见散在性血管周围淋巴细胞浸润，以上不同病理变化在一些病例中可同时存在(图1)。

恶性腹膜后纤维化表现为炎症浸润同时有散在的恶性细胞巢，恶性细胞常常分化良好，呈低度恶性。

主动脉有严重的粥样硬化病理改变，一些病例主动脉呈慢性炎性改变，主动脉壁内有慢性炎症细胞浸润，少数病例在中等动脉可出现慢性活动性全动脉炎的改变，小血管主要表现为小动脉炎，变化与结节性动脉炎相似，大静脉可受累，内膜增厚，甚至导致阻塞，小静脉亦可受累，有炎细胞浸润，继之发生纤维化而闭塞，主动脉周围的淋巴管受累也可能发生闭塞，输尿管壁的肌层被纤维性变病灶分离，虽然仍通畅，但常有水肿，黏膜下有淋巴细胞的浸润。

本病可发生于任何年龄，但以40～60岁者多见，约占2/3，男性发病较多见，是女性的2～3倍，临床上分为发病初期，活动期和纤维板块收缩期3期。

1.疼痛 初起可无症状，以后可出现疼痛，多发生于腰部或下背部并放射至下腹部，腹股沟区，外生殖器或大腿的前内侧，疼痛为钝胀痛，开始为单侧，随病情发展可出现双侧痛。

2.亚急性炎症表现 如下腹痛，肾区压痛，低热，白细胞计数增加，红细胞沉降率增快和疲乏不适，厌食，恶心呕吐以及体重下降等。

3.腹部肿块 大约1/3的病人可在下腹部或盆腔触及肿块。

4.压迫症状 75%～80%的病人出现输尿管部分或完全梗阻的表现，如肾盂积水，尿路刺激征，少尿或无尿，慢性肾功能衰竭和氮质血症等，压迫淋巴管和下腔静脉可引起下肢水肿，但少见，偶见压迫小肠或结肠而发生肠梗阻者。

静脉肾盂造影是最具诊断价值的方法，可表现为典型的三联征：

①肾盂积水伴有上部输尿管扩张迂曲，

②输尿管向中心移位，

③输尿管受外部压迫的征象，晚期双肾可均不显影。

西医治疗方法 　　

一、药物治疗 　　

对继发性腹膜后纤维化，针对病因选择治疗方法有时可获得良好疗效，如：甲基麦角胺类药物引起的腹膜后纤维化，停用药物后多能使纤维化肿块缩小，常常能解决由肿块引起的输尿管梗阻问题;各种特异性或非特异性感染病引起的腹膜后纤维化，以及恶性疾病引起的腹膜后纤维化，应以治疗原发疾病为主，如发生梗阻可手术治疗。对于特发性腹膜后纤维化，目前尚无特异性治疗手段，治疗方法包括非手术治疗、手术治疗以及手术加非手术治疗3种。临床资料表明，手术治疗只能解决腹膜后纤维化所累及的组织或器官(输尿管)发生的梗阻问题，但不能解决炎症和纤维化的继续进展;手术能成功解除尿路梗阻者约占手术病人的90%，而且这一部分病人在手术解除梗阻后如不进一步治疗，其中22%将再次发生梗阻。自1958年Ross首次报道应用皮质激素治疗特发性腹膜后纤维化并获得成功以来，药物治疗已成为临床医师治疗本病的主要方法之一。近年来认为特发性腹膜后纤维化的发病与免疫因素关系密切，故目前多选用药物，如皮质激素和(或)免疫抑制剂等，抑制免疫性炎症的进一步发展。但对于药物的应用剂量(如激素的剂量仍是经验用法)，以及应用药物治疗前是否手术多处、深部活检以排除恶性肿瘤问题，当前依然存在争议。因此，大多数学者认为：轻、中度的特发性腹膜后纤维化和不能耐受手术者，以及术后巩固性治疗者，可单纯非手术治疗(药物治疗);药物治疗有禁忌或不能耐受药物治疗者可单纯手术治疗;严重的特发性腹膜后纤维化阻塞伴尿毒症者，可选择手术加非手术治疗联合治疗。 　　

皮质激素：适用于：

①因急性水肿引起输尿管梗阻者，皮质激素可暂时解除输尿管水肿性梗阻，可使病人症状好转、避免急诊手术。

②手术后需巩固性用药、或术后再次发生梗阻及合并其它症状者。

③有手术禁忌或不能耐受手术者，如高龄或极度衰弱者可单纯选用皮质激素来治疗。皮质激素具有抗炎及促纤维组织成熟作用，对有活动性炎症的早、中期腹膜后纤维化疗效明显，有效率达75%，但对后期形成纤维化的患者并无多大疗效。如治疗6～8周后，复查CT、MRI肿块不缩小或增大，应考虑恶性腹膜后纤维化或其它疾病。

(2)免疫抑制剂：常用的免疫抑制剂有氨甲蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺等。与皮质激素联合应用效果更好。

(3)三苯氧胺：该药具有抑制脂蛋白氧化，减少蜡样质产生,促进生长抑制因子B的合成与分泌等作用,故能缓解病症。据Deverey等学者报道，单独应用他莫昔芬治疗特发性腹膜后纤维化可获得较好疗效，加用皮质激素有助于防止复发。生长抑制因子B虽然能减轻炎症，但有促进纤维化的作用，因而有学者对其作用机制和疗效提出质疑，并认为他莫昔芬治疗特发性腹膜后纤维化有待进一步研究和观察。 　　

二、手术治疗 　　

外科手术治疗主要是解除腹膜后纤维化肿块引起的压迫症状，其中最主要的是针对输尿管压迫的手术，目的在于解除梗阻、改善肾功能、防止输尿管再次粘连和梗阻。手术方式应依据病变部位、范围、程度而定，手术包括腹腔探查、腹膜后多处深组织取材活检、分离纤维肿块包埋的输尿管并使之脱离纤维化环境,以及各梗阻脏器的引流术等。常用手术方法： 　　

(1)输尿管单纯松解术：该法简单易行，但输尿管没有避开纤维化环境，易再次发生梗阻，目前已废弃不用。但若病人不适合其它手术时，可在此基础上将松解游离以后的输尿管置于腹膜后脂肪中远离纤维化。 　

(2)输尿管松解置入腹腔术：主要用于病变范围广泛的严重纤维化、双侧纤维化病变和输尿管腔无器质性狭窄者。由于手术改变了输尿管位置，故易致输尿管成角而引流不畅，同时干扰腹腔易引起肠粘连。 　　

(3)输尿管松解加带血管蒂大网膜包裹固定术：该术式简单安全，输尿管置于原位，有利于蠕动的恢复及尿液引流，同时大网膜本身具有吸收、抗炎作用，可防止纤维包裹，效果好，复发率低。目前被大多数学者采用。 　　

(4)输尿管松解加Gore-Tex膜包裹术：有学者报道将Gore-Tex外科膜放在腹膜内的输尿管与后腹膜之间，取得了较好疗效。 　　

(5)部分输尿管切除、端-端吻合术：适用于小段的输尿管侵犯可以部分切除输尿管者。 　　

(6)自体肾移植或回肠代输尿管术：适用于：

①输尿管器质性狭窄，且切除狭窄段后输尿管自身难以吻合者。

②输尿管松解、游离不能完成者。

③输尿管的完整性不能肯定者。

④手术后复发者。术中自体肾移植手术创伤大，易出现肾脏缺血再灌注损伤;回肠代输尿管创伤小，但易引起泌尿系的继发性感染、高氯性酸中毒和肠粘连等。 　

除免疫因素外，某些药物(如甲基麦角类，各种麻醉剂，止痛药等)也是本病的致病因素，因此，应针对病因进行有效的预防。

诊断标准

本病临床缺乏特异性表现，早期极易误诊，诊断往往在一些模糊症状出现后数月甚至数年才能作出，病人常因腹膜后广泛纤维化，输尿管与大血管受压出现肾积水或肾功能不全时才就诊，而延误治疗，当出现原因不明的中下腹痛，腰背痛，伴有肾盂，输尿管积水或肾功能受损时，应想到本病的可能，及时行影像学检查，以早期正确诊断，确诊有赖于病理组织学检查，已有应用CT引导细针抽吸来诊断本病获得成功的报告，也可经腹腔镜活检或剖腹探查。

此外在诊断本病时还应注意两点：

1.是否为系统性硬化症的局部表现，腹膜后纤维化可以是系统性硬化症的一部分，8%～15%的病人同时伴有其它部位的纤维化及相关疾病，如：盆腔纤维化，挛缩性肠系膜炎，Riedel甲状腺炎，眶后的纤维假肿瘤，硬化性胆管炎，纵隔纤维化等。

2.是良性腹膜后纤维化还是恶性腹膜后纤维化，结合前面所述的影像学特征和组织病理学检查，一般可明确良恶性病变，须指出的是，活检取材时应多与临床联系，依据病史和手术所见，应在几个不同部位切取组织，切取宜稍深，以便明确是良性腹膜后纤维化还是恶性腹膜后纤维化，并排除其它恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤，转移性癌等)，否则，即使组织病理学检查亦可误诊或漏诊。

鉴别诊断

1.与易受累器官或组织自身疾病的鉴别

(1)输尿管疾病：本病与输尿管肿瘤，炎性狭窄等均可引起肾盂和输尿管积水，应注意二者相鉴别。

(2)胰腺癌：腹膜后纤维化累及并导致胰腺周围脂肪垫闭塞常误诊为胰腺癌，需注意各自的临床，影像特点。

(3)胆总管疾病或硬化性胆管炎：该病累及胆总管可引起黄疸等表现，应注意排除胆总管疾病或硬化性胆管炎等疾病引起的黄疸，但腹膜后纤维化可以与硬化性胆管炎同为系统性硬化症的组成部分，须想到二者同时存在的可能性。

(4)结，直肠疾病：腹膜后纤维化累及结，直肠时，病人可出现腹泻，便秘，甚至梗阻症状，易误诊为结，直肠肿瘤或炎性疾病，而且二者可互为因果，临床上遇到腹泻，便秘，甚至梗阻的病人，在排除肠道本身疾病后，应想到腹膜后纤维化的可能。

(5)小肠慢性不全性梗阻及功能障碍：本病累及肠系膜后可引起小肠慢性梗阻及蠕动障碍，常误诊为小肠慢性不全性梗阻或功能障碍，因此，当遇到原因不明的小肠慢性不全性梗阻或功能障碍时，应想到本病。

2.与腹膜后的某些原发疾病的鉴别

如腹膜后黄色肉芽肿，腹膜后血肿，原发性腹膜后肿瘤(包括脂肪肉瘤，纤维肉瘤，恶性淋巴瘤，纤维瘤，淋巴管瘤，平滑肌瘤等)腹膜后淀粉样变性等。

3.与腹膜后恶性转移灶的鉴别

一般情况下，腹膜后恶性转移灶多在输尿管的外侧可资鉴别。

4.与动脉瘤的鉴别

主动脉瘤或主动脉髂动脉瘤周围可形成纤维化环包绕动脉瘤或向侧面生长包绕并引起输尿管梗阻，影像学显示被包绕的主动脉呈瘤样扩张，而腹膜后纤维化所累及的主动脉和髂总动脉则显示有光滑，不规则狭窄改变。

1.由于纤维化使后腹膜或肠系膜淋巴回流受阻，而引起蛋白丢失性肠病或吸收障碍。

2.因肾阻塞，而引起高血压及高血压性头痛。