进行性核上性麻痹

进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是以脑桥及中脑神经元变性及出现神经元纤维缠结(NFT)为主要病理改变的进行性神经系统变性病，由于本病有头部过伸的肌张力障碍姿势及眼球运动障碍，也称为眼颈肌张力障碍(oculocervical dystonia）。

本病Posey(1904)首先报道，1963年Richardson与Steele和Olszewski把进行性核上性麻痹作为临床病理的独立疾病，1972年Steele详细描述本病的临床病理特征，亦称Steele-Richardson-Olszewski综合征，当时医学文献中已有73例PSP病例报告，其中尸体解剖22例，几乎在每个大的神经疾病中心都有几例，因此PSP并非罕见。

本病主要临床特征是姿势不稳，运动障碍、垂直性核上性麻痹、假性延髓性麻痹和轻度痴呆等。

(一)发病原因

PSP病因不明，尽管有极少的家族性线索，但缺乏遗传学证据，本病在脑干有类似嗜睡性脑炎样神经元纤维缠结，有人怀疑与慢病毒感染有关，但目前在中毒，脑炎，种族及地理因素方面均无病因线索。

(二)发病机制

PSP时，纹状体对18F-多巴摄取减少，D2R密度降低，多巴胺(DA)和高香草酸(HVA)含量减少;胆碱能神经元亦受累，胆碱乙酰转移酶活性降低，额叶，纹状体，丘脑，小脑葡萄糖代谢或葡萄糖利用率及氧代谢明显降低，以额叶最明显，少数患者可显示为弥漫性糖代谢降低，但以额叶和纹状体较明显，与PD时纹状体代谢正常或增高不同，可能有助于两者的鉴别。

病理特征：肉眼可见广泛脑萎缩，包括苍白球，黑质等，侧脑室及第三脑室扩大，镜下可见黑质，苍白球-纹状体通路，四叠体上丘，导水管周围白质明显的病理改变，致密的NFT呈特征性分布，神经纤维网丝形成，后者是镶嵌在神经纤维网上丝状结构，不依赖NFT单独出现，提示PSP是起源于细胞骨架的弥漫性疾病，此外，在基底核及脑干还发现Tau蛋白阳性星形胶质细胞，其他非特异性病理改变包括神经元丧失及胶质细胞增生，大脑及小脑皮质可不受累。

1.患者多在45～75(平均50)岁发病，病程6～10年;起病隐袭，病程缓慢持续进展，男性稍多，常见起始症状有疲劳，嗜睡，无故跌倒(常为向后跌倒)等，症状对称者约81%，运动障碍早期表现步态不稳及平衡障碍，约63%的病例首发症状为步态不稳，行走呈大步态，双膝部呈伸直僵硬状，转身时双下肢交叉，易跌倒，由于眼-前庭功能障碍，躯干强直及少动所致，这种步态与Parkinson综合征患者小步态，急促步态及转身困难不同。

2.眼球运动障碍是本病特征性表现，两眼向上及向下凝视麻痹，一般先从两眼意志追随性下视麻痹开始，主诉看不到脚尖步行困难，或看不到桌上食品取食困难，渐损及上视功能成为完全性垂直性注视麻痹，眼球固定于正中位，晚期2/3以上的患者可有双眼侧视麻痹，1/3的患者有核间性眼肌麻痹，部分病人出现两眼会聚不能，瞳孔缩小，光反射及辐辏反射存在，存在头眼反射及Bell现象说明为核上性，晚期头眼反射消失为核性病损。

3.常见构音不清，吞咽困难，咽反射亢进，舌肌僵硬和情绪不稳等假性延髓性麻痹症状，可引起吸入性肺炎，可出现腱反射亢进，Babinski征等锥体束受损症状，情感失常，少数患者由于强直，少动及面肌张力高使面部出现皱褶，表现惊讶面容。

4.认知及行为障碍出现较晚，约52%的病人在病程第1年出现，表现认知功能减退，情感活动减少，痴呆及空间定向记忆测试(spatial orientationmemory test)较差等，约8%的患者以此为首发症状，可出现言语含糊，发音困难，语速变慢或加快，重复言语或模仿言语及共济失调性言语等，额叶症状表现言语流利性及形象思维能力减退，言语模仿或复述困难，性格改变等。

无特效治疗。复方多巴、DR激动药、金刚烷胺对PSP早期的肌强直、动作徐缓、步态障碍有一定改善作用(对眼球运动障碍毫无作用)，但疗效短暂。其他药物如培高利特、麦角乙胺等的疗效与上述药物相似。复方多巴宜从小剂量开始，逐渐增量，左旋多巴最大剂量可达800mg/d。金刚烷胺的推荐剂量为100mg/次，2次/d，口服。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、美西麦角(美舍吉特)及赛庚啶等对PSP的运动和吞咽功能有轻度改善作用，对提高患者生命质量有一定作用。局部注射肉毒毒素可改善眼睑痉挛及其他局灶性肌张力障碍，但对颈过伸无效。尚应采取一定措施以防止患者跌倒;早期有吞咽困难者，应予柔软或糊状饮食，晚期患者则应留置鼻胃管以防吸入性肺炎。 　

尚无较好的预防发病措施，应采取一定措施以防止患者跌倒;早期有吞咽困难者，应予柔软或糊状饮食，晚期患者则应留置鼻胃管以防吸入性肺炎。

诊断标准

本病诊断较困难，PSP的临床诊断主要依靠临床表现，中老年患者隐匿起病，临床上出现智能障碍，核上性凝视麻痹，伴步态不稳，强直，易跌倒，少动需考虑PSP可能性。

1996年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所(NINDS)与进行性核上性麻痹学会(SPSP)联合推荐PSP诊断标准，分成可疑的PSP，拟诊的PSP及确诊的PSP三个等级，NINDS-SPSP的诊断标准中排除条件非常重要，可提高特异性。

1.可疑PSP

(1)必备条件：

①40岁以后发病，病程逐渐进展;

②垂直性向上或向下核上性凝视麻痹或明显的姿势不稳伴反复跌倒;

③无法用排除条件中所列疾病解释上述临床表现。

(2)辅助条件：

①对称性运动不能或强直，近端重于远端;

②颈部体位异常，尤其是颈后仰;

③PDS对左旋多巴反应欠佳或无反应;

④早期出现吞咽困难和构音障碍;

⑤早期出现认知障碍如淡漠，抽象思维能力减弱，言语不流畅，应用或模仿行为，额叶释放症状，并至少有两个上述症状。

(3)排除条件：

①近期有脑炎病史，或有异己肢体综合征，皮质感觉缺损，局限性额叶或颞叶萎缩;

②与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想，AD型皮质性痴呆;

③早期出现明显小脑功能障碍或无法解释的自主神经功能障碍;

④严重不对称性PDS如动作迟缓;

⑤脑部结构损害(如基底核或脑干梗死，脑叶萎缩)的神经放射学依据;⑥必要时可用聚合酶链反应(PCR)排除Whipple病。

2.拟诊PSP

(1)必备条件：

①40岁以后发病;

②病程逐渐进展;

③垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，病程第1年出现明显的姿势不稳伴反复跌倒;

④无法用排除条件中所列疾病解释上述临床表现。

(2)辅助条件和排除条件：与疑诊PSP的诊断标准相同。

3.确诊PSP 必须组织病理学检查证实。

鉴别诊断

临床上，PSP应注意与PD，脑炎后或动脉硬化性假性帕金森综合征，皮质基底神经节变性(CBGD)，(MS多系统萎缩A)，弥漫性Lewy小体病(DLBD)，Creutzfeldt-Jacob病(CJD)等鉴别。

常见并发症有：假性延髓性麻痹症状引起吸入性肺炎，认知功能减退，情感活动减少，感染，跌伤等。