颈椎椎管狭窄症

在正常状态下，颈椎椎管内径(前后矢状径及左右横径)均有一定大小，以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径小于正常，尤其是矢状径绝对值小于12mm时，即构成椎管相对狭窄，而小于10mm时则属绝对狭窄，并可由此而引起一系列症状。本病的治疗仍以非手术疗法为主，但久治无效者仍应手术扩大椎管矢状径。

(一)发病原因

引起椎管矢状径狭窄的发病因素是多方面的，除椎管本身发育扁平外，尚与椎板肥厚，椎弓根短，小关节肥厚或向椎管方向增长等因素有关，当然黄韧带肥厚亦与先天发育有关。

(二)发病机制

1.先天发育性因素 先天发育性因素主要是软骨发育不全(achondroplasia)，此种原因在临床上较为多见，且是构成发病的主要因素，作者通过对数千例手术病例的观察发现，此种因素与家族及地区有一定关系，某些地区及家族较为多发，今后将会从基因研究中不断加以验证。

由于椎管发育性狭窄，致使椎管内容积缩小，并引起局部的有效间隙下降，以致椎管内的脊髓组织处于临界饱和状态，这种患者在后天稍遇某些继发性因素，包括外伤性水肿，椎节松动不稳，髓核突出(或脱出)和骨刺形成等时，均易激惹椎管内的脊髓组织，引起神经症状，患者矢状径愈小，病情愈重;致压物愈大，症状亦愈明显(图1，2)，在此基础上，如果患者同时伴有后纵韧带骨化或其他病理解剖性因素，不仅病情重，且治疗困难，预后亦差。

2.后天一般附加性因素 指无明显器质性改变者主要因椎节松动与不稳而引起椎体间关节，后方两侧小关节及钩椎关节的移位，在移位程度很小时，虽然对一个大椎管者可以毫无影响，但在椎管狭窄者，却可以立即出现脊髓或脊神经根的刺激或压迫症状。

此外，后方黄韧带亦可因椎节松动而出现内陷，以致使椎管内的压力增加，并构成先天性椎管狭窄症发病的诱发性及动力性因素。

3.后天继发性因素 实质上是在前者基础上出现的器质性病变，其病理改变主要是形成骨刺，黄韧带变厚，髓核突出(脱出)或髓核脱出+钙化等，与前者不同是：此种因素与发育性椎管狭窄共同构成其发病的直接因素，并具有持续性的特点;一般情况下，非手术疗法常难以使其根除。

在临床上，本病常与颈椎病相混淆，事实上，两者容易并存，因为颈椎病的发病机制，绝大多数是建立在椎管狭窄这一病理解剖基础上的;而椎间盘突出，脱出及骨赘形成，又是椎管狭窄症的诱发因素，因此，对于临床医师来说，关键是要分清何者在先，何者为后，此对治疗方法的选择及预后至关重要，通过大量病例的观察，作者发现发育性或原发性颈椎椎管狭窄症一般具有以下特点：

1.感觉障碍 绝大多数，甚至超过95%的病例均具有此组症状，主要表现为四肢麻木，皮肤过敏或感觉分离等现象，此主要是由于脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致，其特点是：

(1)发生较早：此组感觉障碍症状大多在本病的早期即首先出现，其与颈椎病，尤其是脊髓型颈椎病明显不同的是：后者的感觉障碍症状出现较晚。

(2)上肢先发：其中90%以上的病例感觉障碍先从上肢开始，以手臂部尤为多发，亦可能先从肩部开始。

(3)以麻，痛为主：患者多主诉在本病初发时有手指(多在指尖)或手臂部疼痛及麻木感，尤以刺痛为多见。

(4)症状持续：当感觉障碍出现后，一般持续时间较长，可有阵发性加剧，多与各种诱发因素有关，经非手术疗法治疗后可出现缓解期。

2.运动障碍 多在感觉障碍症状出现后数周或数月出现，其中大多是在检查时发现，主要表现为锥体束征，患者多从步态沉重，下肢无力，抬步困难，易跪倒及束带感等症状开始，并随着病程的发展症状日益加重，以致完全瘫痪。

3.肌肉萎缩 单纯发育性颈椎椎管狭窄患者的肌肉萎缩症状一般较单纯脊髓型颈椎病患者出现晚，但其合并脊髓型颈椎病时，则此组症状不仅出现早，且程度也多为明显，范围亦较广泛，其原因主要是由于发育性椎管狭窄系多节段之故，因而一旦出现各种附加因素致使脊髓受累，则往往是数个节段同时出现，在检查时其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区，此与脊髓侧索硬化症时的肌肉萎缩平面常高至颈2水平以上明显不同，与此同时，尚应注意除外合并枕颈部畸形的病例。

4.反射障碍

(1)深反射：多呈亢进状，包括：上肢的肱二头肌反射，肱三头肌反射和桡骨骨膜反射;下肢主要是膝反射和踝反射，多呈对称性活跃或亢进。

(2)浅反射：亦多呈现减弱或消失，临床上主要是腹壁反射，提睾反射及肛门反射等。

(3)病理反射：多出现阳性，以Hoffmann征，掌颏反射及Babinski征阳性为多见。

5.其他表现

(1)大小便障碍：多在中后期出现，以尿频，尿急及便秘为多见;后期则可引起尿潴留，甚至大小便失禁，但后者在临床上甚为少见。

(2)自主神经症状：以胃肠及心血管症状居多，约占全部病例的30%左右(术前不易被发现和确诊，大多在术后治愈或明显好转时证实属于此种原因)。

(3)颈部防卫征：此类患者常使颈部保持自然仰伸位(功能位)，可前屈，怕仰伸，但如患者同时伴有明显退行性变，椎节后缘有骨刺形成，则亦怕前屈。

(一)治疗 　　

本病早期以非手术疗法为主，但经正规的非手术疗法久治无效，或无法根治而影响工作及生活质量时，则需行手术治疗。由于本病的病理解剖基础是器质性(骨性)椎管狭窄，因此保守疗法常难以解决根本问题，除非在症状较轻或发病时间较晚的年迈患者，尤其是全身实质性脏器有病变的患者。对半数以上的重型病例，仍应选择手术疗法。 　　

1.非手术疗法 　　

(1)适应证：主要用于本病的早期阶段及在手术疗法前后作为辅助疗法。 　　

(2)具体措施：以颈部保护为主，辅以理疗及一般对症措施。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出及颈椎节段性不稳的病例。推搬及推拿疗法对此种病例应视为禁忌证。平日应注意颈部体位，不可过伸，更不宜长时间或突然过度屈颈，尤其是在有骨刺的情况下，易引起脊髓损伤(图3)。 　　 　　

(3)药物疗法：口服复方丹参片(或丹参片)及静脉推注凯时(7～10天为一个疗程)，有助于本病的症状改善。此外，在病情发作时可予以镇痛、镇静药，并定期投予神经营养药物。 　　

2.手术疗法 　　

(1)手术适应证： 　　

①严重的椎管狭窄病例：指椎管矢状径在10mm以下者，一般均需手术，尤其是对影响正常生活及工作的病例，应设法争取及早施术。 　　

②中度椎管狭窄者：指椎管矢状径在10～12mm者，凡经正规非手术疗法治疗无效者均应考虑手术。 　　

③轻度椎管狭窄症：一般勿需手术，仅对少数伴有继发因素者方考虑手术。 　　

(2)手术选择： 　　

①以本病为第一诊断者：原则上从后路行减压及椎管扩大成形术。根据作者的经验，选用半椎板切除椎管扩大成形术疗效最为稳定，损伤小，且对脊柱的稳定性破坏最少(图4)。此外，单开门、双开门(中央开门)及“Z”字形成形术亦有一定效果，可酌情选择(图5)。单纯全椎板切除或扩大式全椎板切除等的早期疗效尚好，但后期由于椎管后方瘢痕形成，以及瘢痕的钙化与骨化，则又易形成一个新的、狭窄的骨性椎管，从而影响远期疗效。从理论上讲，前路切骨扩大椎管疗效虽好，但操作难，危险性大，一般不宜选择。 　　 　　 　　

②对椎管狭窄症作为第二诊断，而颈椎病为第一诊断者：原则上应先从前路施以兼具椎管扩大的根治性减压术，术后恢复满意者即可;如仍有椎管狭窄症状，则应在1～3个月后再酌情行后路减压术。 　　

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

此外，对本病的诊断应树立以临床为主的观点，不能仅凭椎管矢状径的大小确诊，作者曾遇多例X线平片上显示椎管矢状径正常，但却具有典型的颈椎椎管狭窄症状者，后经手术证实其硬膜囊属于肥大型，于后路减压术后原症状消失，对此类患者的确诊务必小心，缺乏临床经验者切勿随意手术，以防因误诊，误治而造成不良后果。

鉴别诊断

1.颈椎椎管狭窄症与颈椎病的鉴别 尽管在临床上颈椎椎管狭窄症与颈椎病经常伴发，甚至80%以上的颈椎病是建立在椎管狭窄这一病理解剖基础上的，但单发者亦可遇到，因此对二者亦应加以区别，尤其是应对发育性椎管狭窄症和脊髓型颈椎病进行鉴别，尽管二者均有可能进行手术，但手术途径是一前一后，大方向不一样，即便是两者伴发，亦需决定主次，以便安排治疗，实施计划，为便于阐述，对二者的鉴别以表1表示。

2.原发性(发育性)颈椎椎管狭窄症与继发性颈椎椎管狭窄症的鉴别 二者后期较为相似，但由于其致病因素明显不同，因此在诊断，治疗方面亦截然不同，需加以鉴别，其鉴别要领见表2。

3.颈椎椎管狭窄症与脊髓侧囊硬化症的鉴别 近年来发现，脊髓侧囊硬化症的发生率日渐增高，且患者大多较为年轻，需对其加以鉴别，见表3。

4.与其他疾患鉴别 除以上三种疾患外，尚需与后纵韧带骨化症，特发性，弥漫性，肥大性脊柱炎，椎管内肿瘤，脊髓空洞症及末梢神经炎等相鉴别，除依据上述各种疾患的临床特点外，尚应依据影像学所见进行鉴别。

病情严重者，可并发完全性瘫痪。