髋臼骨折

髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨，坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。

(一)发病原因

多为间接暴力及挤压暴力引起。

(二)发病机制

引起髋臼骨折的最常见机制见于人体自高处坠落时一侧股骨大粗隆撞击地面，此时股骨头撞击髋臼可造成髋臼无移位骨折或髋臼内壁骨折块向盆腔内移位，而当屈髋屈膝时沿股骨纵轴的暴力亦可造成髋臼的后缘骨折，如果下肢处于内收位时则除了导致髋臼骨折之外还容易发生髋关节的后脱位，而当下肢外展时则可造成髋臼顶部的粉碎骨折，此外，挤压伤亦可造成髋臼骨折。

主要表现为髋关节局部疼痛及活动受限，如并发股骨头脱位则表现为相应的下肢畸形与弹性固定，当发生髋关节中心性脱位时，其疼痛及功能障碍程度均不如髋关节前，后脱位，体征也不明显，脱位严重者可表现为患肢缩短。

髋臼骨折时可能并发有盆腔内大出血，尿道或神经损伤，以及骨盆环的断裂和同侧下肢骨折，应仔细检查，以防遗漏。

1.髋臼骨折的分类 一般采用Letournel的分类方法，将髋臼骨折分为5种单纯骨折和由这些单纯骨折联合而成的复合骨折。

(1)单纯骨折：后壁，后柱，前壁，前柱和横向骨折。

(2)复合骨折：后壁和后柱，横向和后壁，“T”形，前柱和后半横形，两柱骨折，其中“T”形骨折类似于横向骨折，只是沿着四方表面和髋臼窝有一垂直的披裂，将前，后柱分开，有时会伴发耻骨下支骨折，所谓后半横形是指后柱的横形骨折。

(一)治疗

1.非手术治疗

一些移位很少的髋臼骨折可采用保守疗法，下列两种情况也可考虑保守治疗：

(1)大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。

(2)两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配：两柱骨折后所有软骨部分与远骨折片一起与髂骨脱离，股骨头周围的骨折块仍保持一致的外形。

非手术治疗的目的是防止移位进一步发展，可采用胫骨结节牵引，但牵引力不可过大，以免股骨头从髋臼脱出。

2.手术治疗

大多数移位的髋臼骨折需手术，以获得较满意的复位和固定，降低创伤后关节炎发生率，并有利于早期功能锻炼。

手术宜在骨折两三天后至10天内进行，这时局部出血已停止，而骨折线仍清晰可见，3周后由于已有骨痂生长，复位将十分困难。

可根据骨折类型选择合适的手术入路，一般来说应争取通过一个入路达到完全的复位和固定，采用的入路中，Kocher-Langenbeck入路适于进入后柱，髂腹股沟入路则适于进入前柱和内侧部分，延伸的髂股入路适于同时进入前，后柱，但后一入路手术后的恢复时间最长，异位骨化的发生率也最高，显露骨折并做复位后，使用可塑形接骨板，螺钉或钢丝做内固定(图4)。

(二)预后

经手术治疗后，一般预后尚可。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

诊断标准

外伤史，患髋局部疼痛及活动受限，合并脱位时，可有下肢畸形，弹性固定， 借助骨盆X线正位片发现有骨折后，可再摄骨盆的45°斜位X线片，做CT检查以及扫描后三维重建以明确骨折的范围和骨折片的移位情况。

骨盆X线平片上髂耻线和髂坐线分别是前，后柱的放射学标志(图2)，45°闭孔斜位是将损伤侧髋臼旋向X线球管，可更好地显示髋臼的前柱和后缘，髂骨斜位是骨折的髋臼旋离X线球管，能显示大，小坐骨切迹和骨臼的前缘。

CT检查对X线平片上难以观察到的某些骨折的判定特别有帮助，如通过四边形表面的骨折，髋臼顶骨折等，CT检查后三维影像重建则可以展示骨折部的全景和精确的移位方向。

鉴别诊断

这个病一般不会与其他疾病混淆。

1.休克 如骨折涉及骨盆其他部位，或髋臼骨折为全身多发性骨折的一部分，则可能因疼痛和大量失血导致休克。

2.感染 多数髋臼骨折伴有局部严重的软组织损伤或腹部和盆腔内脏器伤，这都会增加感染机会，此外，手术时为了保持骨折片的血供，常尽量保留虽已严重挫伤但仍与骨折相连的软组织蒂，一旦发生感染，这些不健康组织常成为细菌繁殖的温床。

3.神经血管损伤 髋关节后面与坐骨神经相邻，此部骨折移位或手术复位时，神经易遭受损伤，采用Kocher-Langenbeck人路时主要可能影响坐骨神经的腓侧支，采用延伸的髂股入路时也有可能发生坐骨神经的牵拉伤，术时应保持伤侧膝关节屈曲至少60°，而髋关节伸展，这有利于减少坐骨神经牵拉，发生神经瘫痪后应使用踝-足支具，有望部分或全部恢复，但需时较长，骨折涉及坐骨大切迹时，术中可能伤及坐骨神经，臀上神经和臀上血管，后者如在坐骨切迹处断裂，可回缩至盆腔内而难以止血，术时显露与整复骨折时应十分谨慎。

4.异位骨 Kocher-Langenbeck的发生率最高，其次是延伸的髂股入路，而髂腹股沟入路则几乎不发生，手术应尽可能减少肌肉创伤，术前及术后几月内可给予非甾体消炎药，以预防异位骨化的发生和加重。

5.创伤性关节炎 髋臼骨折后虽经复位，仍可导致股骨头和髋臼面的不完全吻合，降低股骨头和髋臼的接触面积，负重时局部应力增大，最终导致关节软骨的磨损和创伤性关节炎。