老人腹股沟斜疝

老年人腹股沟斜疝(oblique inguinal hernia in old man)属于后天获得性疝，是老年人的常见病之一。本病随年龄的增大而逐渐发展，少数斜疝发生嵌顿可引起急性肠梗阻，危害极大。我国老龄人口众多，不但老年疝的发病率高过西方国家，而且传统疝修补术后造成的高复发率也很突出，我国老年人腹股沟疝中是以斜疝占绝大多数，因此，探索老年腹股沟斜疝的治疗是当今外科所关注的一个热点问题。

(一)发病原因

1.腹部肌肉的退行性病变 在正常情况下，腹内斜肌和腹横肌的游离缘对内环和腹股沟管都具有括约肌作用，当其收缩时内环和腹股沟区间隙缩小，可增强腹壁的抵抗力，老年时因肌肉的退行性病变，即胶原纤维退化数量多于合成，而使这些肌肉的收缩力减弱，成为老年性腹股沟斜疝的病理基础。

2.并存腹内压升高的疾病 腹内压升高是疝的重要诱发因素，而且前列腺肥大，慢性便秘和慢性支气管炎等易造成长期腹内压增高，进一步促进了老年人腹股沟疝的发生，发展。

(二)发病机制

虽然老年人的腹膜鞘突已经闭锁，但仍在腹膜口处遗留漏斗形缺陷或内环较大，而且腹股沟区无肌肉保护，且又有精索穿越通过，形成了一薄弱区，在正常情况下，腹内斜肌和腹横肌的游离缘对内环和腹股沟管都具有括约肌作用，当这些肌肉收缩时，其游离缘包括腹直肌都向腹股沟韧带靠拢，凹间韧带以及内环一起被牵向外上方，从而使内环和腹股沟区间隙缩小，增强腹壁的抵抗力，阻止疝的形成，老年人由于衰老，组织发生退行性病变，使腹壁肌肉薄弱及腹横筋膜更脆弱，横肌腱膜弓和腹内斜肌难与腹股沟韧带靠拢，嵌闭机制失效，致使该区对腹内压力抵抗作用削弱，加之老年人群较普遍存在使腹内压增高的疾病，当腹内压力骤增时，这些肌肉就失去防卫功能，内环松弛，腹内脏器乘机在内环处将腹膜向外推，形成腹股沟斜疝。

胶原蛋白作为腹横筋膜的主要成分，对维持腹横筋膜的抗张力强度起着决定性作用，已有研究证实，腹外疝病人的腹横筋膜弹力纤维断裂，胶原染色可见胶原结构稀疏，分离，由此可见，腹横筋膜抵御生理性或病理性腹内压升高的能力取决于所含胶原纤维的组成和其强度，而腹股沟区腹横筋膜胶原的含量随着年龄的增长而减少，两者呈明显负相关，随着年龄的增长，机体的代谢减慢，组织中的胶原因更新速率减慢而老化，易被破坏，致其含量减少，同时，成纤维细胞增殖受抑，数量也明显减少，这种退行性的组织改变，与血清中的蛋白酶和抗蛋白酶比率失衡及抗胰蛋白酶的缺乏有关，此外，老年人长期吸烟，烟草中的有害物质如自由基等进入血液循环，也扰乱了蛋白酶和抗蛋白酶系统，从而破坏了腹横筋膜的弹性蛋白和胶原。

与成人腹股沟斜疝相比，老年腹股沟斜疝具有如下特点：

1.临床症状不明显 老年人腹股沟疝在无嵌顿的情况下临床症状多不明显，仅为腹股沟区的可复性肿块，部分病人有局部下坠及酸胀不适等轻微症状而不引起重视，所以该病病程多较长，达数年甚至数10年，还有的病人当发生了嵌顿，甚至出现肠梗阻，腹膜炎等情况才首次就诊。

2.易发生嵌顿和绞窄 老年腹股沟斜疝因病程长，反复疝出，使疝囊颈长期受到摩擦，表面损伤，以致和疝内容物发生粘连而不能还纳，造成大的疝块定居于阴囊，由于疝囊颈是疝囊的最狭窄的部分，所以斜疝易发生嵌顿和绞窄。

3.滑疝的发生率高 老年人腹股沟疝中滑疝发生率较其他年龄组为高，在临床上对老年男性，病史较长，巨大的阴囊型疝，常呈难复性表现，而又很少发生嵌顿者应怀疑有滑疝的可能。

4.巨型斜疝的发生率高 老年人由于体力活动量相对较小，而且疝的病程相对较长，疝口和疝囊较大，常形成巨型斜疝，一旦形成巨型斜疝，发生嵌顿的机会反较青壮年为少。

5.多伴发其他疾病 除腹股沟斜疝一般所固有的体征外，老年人常伴有腹肌萎缩，腹壁张力降低，慢性肛肠疾病，前列腺肥大，慢性呼吸道疾病，心血管疾病等体征，应注意检查。

老年人腹股沟斜疝的疗法有两种：佩用疝带和手术修补。手术修补是治愈的理想方法而疝带只有在手术有禁忌，患者不愿手术，或手术暂时不能施行时应用。 　　

1.疝带治疗 适宜于年老体弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手术者。佩带疝带时病人必须平卧，使疝内容物完全回纳。因此，疝带不适用于难复性疝。使用时疝带大小适合(疝帽必须稍大于疝环)，疝帽压在疝环顶部，以阻止疝块外突。用患者白天佩戴疝带，晚上睡时除去。长期使用疝带后，疝囊颈部因反复摩擦变得肥厚坚韧，疝内容物与疝囊内壁易发生粘连，形成难复性疝。故疝带不能有效控制疝内容物脱出时，应及时改用手术疗法。 　　

2.手术治疗 老年人腹股沟斜疝的手术原则大体上与年轻人相同，主要是高位结扎并切除疝囊，缝闭内环和修补薄弱的腹壁。老年人腹股沟斜疝的手术方式和评价，应充分考虑到其特殊的解剖病理变化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手术前对老年病人的全身状况应作出正确评价，改善老年病人全身营养状况，提高其机体免疫抗病能力，并对可能增加手术危险而又可以治疗的内科疾病认真加以处理，同时要重视对慢性咳嗽、排尿困难、顽固性便秘、腹水等引起腹内压增高的一些老年性疾病的控制和治疗，以期减少手术危险性和术后并发症。对于有些高龄病人，疝内肠管可贮有粪便，有时出现肠梗阻症状，称之为疝贮便，可用按摩及灌肠法促进排便后，再考虑择期手术。 　　

1.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式

(1)戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一，因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。

(2)保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法，老年人应多食蔬菜，水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。

2.积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病，如慢性支气管炎，肺气肿，前列腺肥大等。

诊断标准

1.生活史与病史 详细询问患者有无吸烟史和慢性便秘史;了解肿块发生的时间，大小，可复性，柔软度和弹性，有否伴随疼痛或消化道症状;注意有无可致腹内压增高的慢性疾病，如慢性支气管炎，肺气肿，前列腺肥大等。

2.临床表现 患者有站立，行走或剧咳时出现，平卧后消失的肿块;肿块随年龄增长而增大;肿块出现时有沉重下坠感或腰部不适(牵拉肠系膜所致)，体检时，嘱病人咳嗽或用力，能在疝外被盖上扪得膨胀性冲动;若疝内容物为小肠，肿块还纳时可有“咕噜”声;肿块消失后，对男性病人，检查者可用食指尖从阴囊上部皮肤沿精索向上插入外环，可发现其外环较正常的对侧宽大松弛，如指尖进入腹股沟管内，嘱病人咳嗽，则指尖有冲动感，用拇指在腹壁外紧压内环处，让病人站立咳嗽，如为腹股沟斜疮，即无肿块出现，但若让病人咳嗽时，肿块仍可出现;腹肌萎缩，腹壁张力降低。

3.辅助检查 疝造影可帮助明确疝的部分;CT扫描有助于腹股沟斜疝与腹壁间疝，股疝，闭孔疝等的鉴别;彩色多普勒可观察疝内容物的血供状况，血流速度，以了解有无绞窄和坏死等。

鉴别诊断

1.睾丸鞘膜积液 肿块全部在阴囊内，可扪出肿块的上界，用手捏挤或卧位均不能还纳，透光试验阳性，鞘膜积液睾丸不能扪及(在积液中)，而腹股沟斜疝可在肿块后方扪到睾丸。

2.精索静脉曲张 巨大的精索静脉曲张与斜疝很相似，前者95%以上发生在左侧，因左侧精索内静脉进入左肾静脉处为直角，血液回流不畅所致(右侧精索内静脉进入下腔静脉成钝角)，斜疝则多见右侧，精索静脉曲张触诊呈蚯蚓样感，透光试验阴性，没有典型的咳嗽冲动，不像疝回纳时的突然回缩。

3.髂窝部寒性脓肿 肿块往往较大，位置多在腹股沟的外侧偏髂窝处，边缘不清楚，但质软而有波动感，腰椎或骶髂关节有结核病变。

4.腹股沟区肿大的淋巴结，脂肪瘤或其他肿瘤 与斜疝特别是嵌顿疝的鉴别有时较为困难，然而上述肿块由小变大，逐渐增生，且开始就不能移动或回纳，不会有肠梗阻症状。

老年人发生腹股沟斜疝后，因其韧带坚韧，血管硬化，其发生嵌顿疝和绞窄的几率增加，出现的时间较低龄者提前，易发生肠坏死和中毒性休克。