颅骨骨折

颅骨骨折较常见，往往是由于钝性暴力或穿透性损伤造成，大多无需特殊处理，故骨折本身并不重要，但颅骨骨折的发生与暴力作用的方向、大小、减速距离等密切相关，由于颅骨骨折常并发脑、脑膜、颅内血管和神经的损伤，若处理不及时，可引起颅内血肿、脑脊液漏，颅内感染等并发症，影响预后。因此，及时、有效、正确地诊断和治疗尤为重要。

颅骨骨折分类较多，按照骨折的部位不同，可分为颅盖和颅底骨折;根据骨折的形态不同，可分为线形，凹陷、粉碎和洞形骨折等;此外，视骨折局部与外界是否相通，又可分为闭合性骨折和开放性骨折。

(一)发病原因

颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果头颅随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致引起骨折，颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大的应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右，同时，颅骨的内，外板拉伸弹性模量，破坏应力和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总是在承受牵张力的部分先破裂，如果打击的强度大，面积小，多以颅骨的局部变形为主，常致凹陷性骨折，伴发的脑损伤也较局限;若着力的面积大而强度较小时则易引起颅骨的整体变形，而发生多发线形骨折或粉碎性骨折，伴发的脑损伤亦较广泛。

(二)发病机制

1.颅骨局部变形 颅盖(穹窿部)遭受外力打击时，着力部分即发生局部凹曲变形，而外力作用终止时，颅骨随即弹回原位，若暴力速度快，作用面积小，超过颅骨弹性限度时，着力的中心区即向颅腔内呈锥形陷入，内板受到较大的牵张力而破裂，此时如果暴力未继续作用于颅骨上，外板可以弹回而复位，故可以保持完整，造成所谓单纯的内板骨折，是为后期外伤性头疼，或慢性头疼的原因之一，如果暴力继续作用，则外板亦将随之折裂，造成以打击点为中心的凹陷及其外周的环状与线形骨折，若致伤暴力的作用仍未耗尽或属高速强力之打击，则骨折片亦被陷入颅腔内，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折(图1)。

2.颅骨整体变形 头颅的骨质结构和形态，犹如一个具有弹性的半球体，颅盖部呈弧形，颅底部如断面，恰如弓与弦的关系，在半球体的任何一处加压，均可使弓和弦受力而变形，例如，当侧方受压，头颅的左右径即变短而前后径加大;反之，若为前后方向的暴力常使矢状径缩短则横径相应变长，因此，当暴力为横向作用时骨折线往往垂直于矢状线，折向颞部和颅底;当暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前伸至颅前窝，向后可达枕骨，严重时甚至引起矢状缝分离性骨折，此外，当重物垂直作用于头顶部及因臀部或足跟着地的坠落伤，暴力经脊柱传至颅底，这两种情况，无论是自上而下还是自下而上，其作用力与反作用力都遭遇在枕骨大孔区，引起局部变形，轻者造成颅底线形骨折，重者可致危及生命的颅基底环形骨折，陷入颅内。

3.颅骨的拱架结构 颅盖与颅底均有一些骨质增厚的部分，作为颅腔的拱柱和梁架，能在一定程度上对抗外力的压缩或牵张，起到防护颅脑损伤的作用，颅盖的增强部分有：鼻根，额部颧突，乳突及枕外粗隆四个支柱;于其间又有眶上缘，颞嵴，上项线及矢状线四个位居前方，侧方，后方及顶部中央的骨弓，形成坚强的拱柱，颅底的增强部分有：中份的枕骨斜坡，两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架，有力地支撑颅底，承托颅脑，并与周围的颅盖部支柱相接，结合为有相当韧性和弹性强度的颅腔，完美地保护着神经中枢，当头颅遭受打击时，暴力除了引起局部颅骨凹曲变形之外，同时也将造成不同程度的整体颅骨变形，若暴力的能量在局部全部被吸收，消耗殆尽，则仅引起凹陷性骨折或着力部的损伤;如果暴力的能量并未耗竭，继续作用在头颅上，则由于颅骨的整体变形，骨折线将通过着力点沿颅骨的薄弱部分延伸，也就是在增厚的拱架间区发生折裂，这种规律不仅见于颅盖骨折，尤其多见于颅底骨折，由于颅底厚薄不一，含有许多孔，裂，因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。

4.颅骨骨折的规律性 暴力作用的方向，速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性，概括如下：暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致，但遇有增厚的颅骨拱梁结构时，常折向骨质薄弱部分，若折线垂直横断拱梁结构，或引起骨缝分离，则说明暴力强度甚大，暴力作用的面积小而速度快时，由于颅骨局部承受的压强较大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入颅腔;若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用点面积较小而速度较缓时，则常引起通过着力点的线状骨折;若作用点面积大而速度较缓时，可致粉碎骨折或多发线形骨折，垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打击多致线形骨折，并向作用力轴的方向延伸;往往折向颅底;枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。

暴力直接打击在颅底平面上，除较易引起颅底骨折外，其作用力向上时，可将颅骨掀开;暴力作用在颅盖的任何部位，只要引起了较大的颅骨整体变形，即易发生颅底骨折;头顶部受力，骨折线常垂直向下，直接延伸到邻近的颅底，暴力由脊柱上传时，可致枕骨骨折;颅骨遭受挤压时往往造成颅底骨折，颏部受击时可引起下颌关节凹骨折，但头部因可沿作用力的方向移动而缓冲外力对颅颈交界区的冲撞;上颌骨受击时不仅易致颌骨骨折，尚可通过内侧，角突将暴力上传至筛板而发生骨折，鼻根部受击可致额窦及前窝骨折。

1.颅盖骨折 颅盖骨折有多种形式，除开放性及某些凹陷形颅盖骨折，在临床上可能显示骨折的直接征象外，闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象，其确诊常有赖于X线检查(图2)

(1)闭合性颅盖骨折的临床表现：骨折处头皮肿胀，自觉疼痛，并有压痛，线形骨折的表面，常出现头皮挫伤和头皮血肿，颞肌范围的明显肿胀，张力增高和压痛，常是颞骨线形骨折合并颞肌下淤血的征象，外伤性颅缝裂开在小儿比较常见，早期可出现沿颅缝走行的条状头皮血肿，骨膜下血肿或迅速形成巨大的帽状腱膜下血肿常暗示深面有颅盖骨折，凹陷骨折多发生于额部及顶部，受伤部位多伴有头皮挫伤和血肿，触诊时常可摸及骨质下陷，可出现骨片浮动感或骨擦音，但切忌反复，粗暴操作，不应期望获得此项体征作为诊断的依据，而增加硬脑组织损伤甚至出血的危险，在单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为凹陷骨折，此时需拍颅骨切线位片加以鉴别，有人认为颅骨凹陷深度小于1cm时多无硬脑膜裂伤，而凹入的碎骨片深度超过2cm时，应高度怀疑有硬脑膜裂伤之存在。

凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状，凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引起颅内压增高，广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积亦可引起颅内压增高。

(2)开放性颅盖骨折：多发生于锐器直接损伤，少数为火器伤，受伤局部之头皮呈全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折，伤口内可有各种异物如头发，碎骨片，泥土及布屑等，此种骨折硬脑膜如完整称为“开放性颅骨骨折”;当硬脑膜也有破裂时则称为“开放性颅脑损伤”，累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。

2.颅底骨折 颅底骨折以线形骨折为主，因骨折线常通向鼻旁窦或岩骨乳突气房，由此分别与鼻腔或外耳道连通，亦称为内开放性骨折，其临床表现虽然都是骨折的间接征象，却是临床确诊的重要依据。

颅底骨折依其发生部位不同，分为颅前窝骨折，颅中窝骨折和颅后窝骨折，临床表现各有特征，兹分述如下(图3)。

(1)颅前窝骨折的临床征象：前额部皮肤有挫伤和肿胀，伤后常有不同程度的口鼻出血，有时因血液吞入胃中，而呕吐出黑红色或咖啡色液体，如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔黏膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸渍圈，因含糖可用尿糖试纸测试，脑脊液漏可因呛咳，挣扎等因素而加剧，偶尔气体由鼻旁窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔，脑内或脑室内，称为“外伤性颅内积气”，脑脊液鼻漏一般于伤后数天常能自停。

伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下瘀斑，俗称“熊猫眼”征，出血因受眶筋膜限制，而较少扩展至眶缘以外，且常为双侧性，应与眼眶部直接软组织挫伤鉴别，眶顶骨折后，眶内出血，还可使眼球突出，如出血在球结膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于内外眦，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常为双侧性，检查时，瘀血斑不随之移动，这一特征可与直接眼部挫伤所致球结合膜触动球结合膜内片状出血相区别。

骨折线累及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失，当骨折线经过视神经孔时，可因损伤或压迫视神经而导致视力减退或丧失。

颅前窝骨折也常伴有额极及额叶底面的脑挫裂伤以及各种类型的颅内血肿。

(2)颅中窝骨折的临床征象：临床上常见到颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧颅中窝底，亦有时经蝶骨体达到对侧颅中窝底，当骨折线累及颞骨岩部时，往往损伤面神经和听神经，出现周围性面瘫，听力丧失，眩晕或平衡障碍等，如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和脑脊液耳漏，偶尔骨折线宽大，外耳道可见有液化脑组织溢出，临床上应仔细检查，以除外外耳道壁裂伤出血或因面颌部出血流入外耳道所造成的假象，如岩部骨折鼓膜尚保持完整时，耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色，血液或脑脊液可经耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意与筛窦或蝶窦骨折伴发的脑脊液漏相鉴别。

骨折线经过蝶骨，可损伤颈内动脉产生颈内动脉-海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等，颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉-海绵窦瘘，有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔，发生致死性鼻腔大出血，如不能果断，迅速地控制和结扎颈总动脉，病人将死于出血性休克。

当眶上裂骨折时，可损伤眼，滑车和展神经，以及三叉神经第1支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，即为眶上裂综合征。

(3)颅后窝骨折的临床征象：常有枕部直接承受暴力的外伤史，除着力点的头皮伤外，数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝，骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到黏膜下淤血，如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现下咽困难，声音嘶哑或舌肌瘫痪，骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤的症状，严重时，伤后立即出现深昏迷，四肢弛缓，呼吸困难，甚至死亡。