球形肺炎

呈孤立的圆形肺炎变的肺炎谓球形肺炎(spherical pneumonia)，是一个以X线胸片的形态表现特点而命名的肺炎。

(一)发病原因

有位学者报道，经反复查痰培养，也只有3例得到病原菌 (肺炎链球菌，哈夫尼亚菌及大肠杆菌)。

(二)发病机制

尚不十分清楚，一种说法是患者免疫功能低下，导致外来感染，特别是细菌性感染，亦有说患者的免疫功能尚可，将侵入的感染迅速包围局限并形成圆形，因球形肺炎患者多有基础疾病，且病灶多在上叶后段及下叶背段，又有经气道吸入之说。

如其他肺炎，球形肺炎的病理是炎性渗出及水肿，通过肺泡向周围离心性扩散而致。

本病的临床特点是：多数患者有急性炎症的表现，如发热，咳嗽，咳痰，白细胞升高和血沉加快，还多合并有基础病，除上述临床表现外，李氏的病例中还有胸痛10例(47.6%)，痰血7例(33.3%)，马氏等的病例中有铁锈色痰者，痰中带血是4例，日本的病例报告中认为几周前有上呼吸道感染史为一特点，且患者症状表现较轻，隐匿存在，以肩痛为又一特点，曾有一患者有“感冒”史，出差途中随意服药，有咳嗽，左肩痛史，拍片发现左上球形阴影，拟诊为肺癌，准备手术，术前1天常规胸片复查，病灶消失，因为在拍X线片及CT后直至术前1天的约两周时间内,口服先锋霉素4号而治愈。

(一)治疗 　　

一经疑似诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。我国临床分离菌株约90%对青霉素G敏感。对于敏感菌株，青霉素G是首选药物。对无并发症的肺炎链球菌肺炎推荐给青霉素G 80万～240万U静脉注射，每4～6小时1次。轻症患者可口服青霉素V 250～500mg，每6小时1次。其他有效药物包括青霉素类如氨苄西林、阿莫西林，头孢菌素类如头孢唑林、头孢丙烯、头孢克洛、头孢噻肟、头孢曲松，新一代氟喹诺酮类如左氧氟沙星、司氟沙星(司帕沙星)、莫西沙星、加替沙星，以及红霉素、阿奇霉素和克林霉素等。口服头孢菌素和新氟喹诺酮类在门诊和部分地区已成为青霉素敏感菌株治疗的替换药物。抗菌药物疗程一般为5～7天，或在退热后3天停药。 　　

国外已有20%～40%的肺炎链球菌对青霉素中度耐药或高度耐药(PRSP)。我国的耐药率尚低，中度耐药可采取加大青霉素剂量而获得有效治疗的方法。头孢丙烯、头孢噻肟、头孢曲松和新的氟喹诺酮类药物对大多数中度耐药菌株有效。 　　

目前，青霉素高度耐药菌株在我国甚少为0～5%，这些菌株对其他许多抗生素也往往耐药。病原学治疗，应根据体外药敏试验。万古霉素对所有肺炎链球菌均有抗菌活性，可作为伴有青霉素高耐药菌株易感因素的重症患者的首选药物。 　　

如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4～6小时1次或头孢曲松1～2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，可加用利福600mg/d口服，直至取得药敏结果。对脓胸病人，除给予抗生素外，治疗应包括局部引流。慢性包裹性脓胸应考虑外科肋间切开引流。

避免淋雨受寒，疲劳，醉酒等诱发因素。

对于易感人群可注射肺炎链球菌疫苗，上个世纪20年代曾用过肺炎链球菌疫苗，由于抗生素的兴起而被屏弃，随着耐药菌的增加，近十余年来，疫苗接种又重新受到重视，多采用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗，目前有商品供应的疫苗含肺炎链球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，覆盖85%～90%引起感染的肺炎链球菌菌型，虽然对精确的保护水平尚不甚了解，因为通常不能作抗体效价测定，一般认为健康人注射肺炎链球菌疫苗后2～3周，血清内出现抗体，4～8周抗体效价持续增高，可降低肺炎链球菌肺炎的发病率，有效率超过50%，保护的期限至少1年以上，对于高危人群，5～10年后需重复接种。

适宜接种人群为肺炎链球菌易感的2岁以上儿童和成人，包括65岁以上的老年人，慢性心肺疾病患者，脾功能不全或无脾者，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，肝硬化，肾衰竭，HIV感染，器官移植及其他与免疫抑制有关疾病的病人，反复上呼吸道感染包括中耳炎和鼻窦炎，一般不认为是注射疫苗的指征，接种疫苗后约半数在注射部位出现红斑和(或)疼痛，1%出现发热，肌痛或局部明显反应，5%出现过敏性或其他明显反应，5年内重复接种者易有较强的局部反应。

鉴别诊断

Rose对17例鼻咽腔分泌物培养，肺炎球菌为9例，李氏的21例患者，反复查痰培养，也只有3例得到病原菌 (肺炎链球菌，哈夫尼亚菌及大肠杆菌)，所以确诊并不容易，重要的还是靠排除诊断。

如上所述，最主要的鉴别诊断是与肺癌，或更进一步地说是需要周围型肺癌，肺癌越小，越靠外围，其作为恶性病变的分叶，毛刺，胸膜牵引征越不明显，而与球形肺炎相混淆，有人认为胸片上球型病灶的一半以上边缘模糊为肺炎表现，相反肺癌大部边缘清晰。

另外是肺栓塞，近来发现越来越多，有人总结其外围的病灶呈“楔状影”的典型表现者并不多见，而多表现为球型或类圆形，也是需要注意鉴别的。

典型的肺炎病灶大都在1～2周内消退吸收，有人统计大叶肺炎病灶67.4%在18天内吸收，Lslael等人认为87%肺炎可在4周内吸收，正常吸收4周以上者称之为延迟吸收，8周以上者为不全吸收，球形肺炎无论从病灶部位，还是从病原性上，与大叶肺炎有所不同，多数作者赞成在1～2个月内一边努力从做各方面的鉴别诊断，一方面积极抗感染治疗(包括抗结核治疗)，消散迁延的病灶是令人不安的难题，作者见有长达半年才吸收的球形病灶，因患者胆小多次拒绝手术，而后自愈，当然也多次服药，均因无效而中止。

CT和经皮肺穿刺活检为球形病灶的确诊提供了有效的手段，CT对病灶的密度，边缘，支气管造影等更为确切，村田等人研究了球形肺炎吸收前后的高分辨率CT(HRCT)表现，认为此种检查对鉴别诊断有帮助，炎症内部均匀，小的肿瘤因变性而不匀，尤其是鳞癌，末梢性小型肿瘤与血管关系密切，而与炎症关系不大，有人认为炎症不涉及两根以上有关血管，也有的说炎症几乎与肺静脉无关，村田的3例有多支引进引出的动静脉，块影消失后“血管影”亦消失，恢复原状，球形肺炎的HRCT下表现还有近端支气管扩张，支气管壁增厚，附近血管的不整像，灶周的支气管血管成束(bundle)的不整像，都对诊断有帮助，经皮肺穿刺对大多数病灶，对绝大多数癌性病灶都能确诊，应向社会广为解释，以求得患者的配合，以免误诊。

严重败血症者可并发感染性休克甚至ARDS，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫，并发心肌炎时出现心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速或心房纤颤，胸部X线检查可发现约25%病人有胸膜渗出，但仅1%左右出现脓胸，抗生素广泛使用后，脓胸少见，个别病人肺泡内的纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，纤维化，出现机化性肺炎。