限制型心肌病

限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）以单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特征，但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。以心脏间质纤维化增生为其主要病理变化，即心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室内硬化，扩张明显受限大多数限制型心肌病继发于系统性疾病如淀粉样变性、结节病、硬皮病、血色病、伴有或不伴有嗜酸性粒细胞增多症的心内膜心肌疾病或由于放射治疗所致。本病常并发心力衰竭、心律失常、动脉栓塞和心包积液等，治疗主要是控制心功能衰竭。

(一)发病原因病因

尚未清楚，可能与营养失调，食物中5-羟色胺中毒，感染过敏以及自身免疫有关，少数病例有家族性，可伴有骨骼肌疾病和房室传导阻滞，近年的研究认为嗜酸性粒细胞与此型心肌病关系密切，除浸润性病变外，非浸润性的本型心肌病的发病机理研究，集中于嗜酸性细胞，在热带与温带地区所见的一些本型患者不少与嗜酸性细胞增多有关，早期为坏死期，心肌内多嗜酸细胞，一般在5周以内;达10个月时，心内膜增厚并有血栓形成，心肌内炎变减少，即血栓形成期;2年以后进入纤维化期，心内膜及心肌均可纤维化，在浸润性病变所致的限制型心肌病中，有淀粉样变性(间质中淀粉样物质积累)，类肉瘤(心肌内肉瘤样物质浸润)，血色病(心肌内含铁血黄素沉积)，糖原累积症(心肌内糖原过度积累)等种类，在非浸润性限制型心肌病中，有心肌心内膜纤维经与Löffler心内膜炎二种，前者见于热带，后者见于温带，实际相似，心脏外观轻度或中度增大，心内膜显著纤维化与增厚，以心室流入道与心尖为主要部位，房室瓣也可被波及，纤维化可深入心肌内，附壁血栓易形成，心室腔缩小，心肌心内膜也可有钙化。

(二)发病机制

限制型心肌病的发病机制至今仍不清楚，可能与多种因素有关，如病毒感染心内膜，营养不良，自身免疫等等，近年研究认为嗜酸性粒细胞与此类心肌病关系密切，嗜酸性粒细胞增多可能是部分心内膜心肌的原因，在心脏病变出现前常有嗜酸性粒细胞增多，这种嗜酸性粒细胞具有空泡和脱颗粒的形态学异常，嗜酸性粒细胞颗粒溶解，氧化代谢增高，并释放出具有细胞毒性的蛋白，主要是阳离子蛋白，可损伤心肌细胞，并作用于肌浆膜和线粒体呼吸链中的酶成分，心内膜心肌损伤程度取决于嗜酸性粒细胞向心内膜心肌浸润的严重程度和持续时间，此外，这种脱颗粒中释放的阳离子蛋白还可影响凝血系统，易形成附壁血栓，也可损伤内皮细胞，抑制内皮细胞生长，嗜酸性粒细胞浸润心肌引起心肌炎，炎症的分布主要局限于内层，可由心肌内微循环的重新排列来解释，因此相继进入坏死和血栓形成期，最终进入愈合和纤维化期，关于嗜酸性粒细胞向心肌内浸润及引起嗜酸性粒细胞脱颗粒的原因尚不清楚，可能是某些特殊致病因子，如病毒，寄生虫等感染，而这些因子与心肌组织具有相同的抗原簇，诱发自身免疫反应，引起限制型心肌病。

此外，部分病因未明患者，表现为心室舒张期松弛障碍和充盈受限，患者的心内膜增厚或纤维化也原因不明，也伴有嗜酸性粒细胞增多症，其中多数患者具有心肌纤维化，此即原发性(或特发性)限制性心肌病，最近有报道，本病有时呈家族性发病，可伴有骨骼肌疾病和房室传导阻滞。

(三)病理生理

心内膜与心肌纤维化使心室舒张发生障碍，还可伴有不等程度的收缩功能障碍，心室腔减少，使心室的充盈受限制;心室的顺主尖性降低，回血有障碍，随之心排血量也减小，造成类似缩窄性心包炎时的病理生理变化，房室瓣受累时可以出现二尖瓣或三尖瓣关闭不全。

1.一般表现 本病起病比较缓慢，多发生于热带和温带，热带稍多于温带，各年龄组均可患病，男性患病率高于女性，男女之比约为3∶1，早期仅有发热，全身倦怠，头晕，气急，多见于嗜酸性粒细胞增生者，病变以左心室为主者有左心衰竭和肺动脉高压的表现如气急，咳嗽，咯血，肺基底部罗音，肺动脉瓣区第二音亢进等;病变以右心室为主者有左心室回血受阻的表现如颈静脉怒张，肝大，下肢水肿，腹水等，心包积液也可存在，内脏栓塞不少见。

2.心室功能障碍表现 右心室或双心室病变者常以右心衰竭为主，临床表现酷似缩窄性心包炎，左心室病变者，因舒张受限，尤其在并存二尖瓣关闭不全时，可出现明显的呼吸困难等严重左心衰竭的表现及心绞痛。

3.体征 包括血管及心脏方面的异常体征，心脏搏动常减弱，浊音界轻度增大，心音轻，心率快，可有舒张期奔马律及心律失常，常见的有颈静脉怒张，Kussmaul征，奇脉，心界正常或轻度扩大，第一心音低钝，P2正常或亢进，可闻及奔马律和收缩期杂音。

限制型心肌病治疗前的注意事项　

(一)治疗 　　

1.本病治疗以对症为主。有心房颤动者可给洋地黄类;有浮肿和腹水者宜用利尿药。应用利尿药或血管扩张药时应注意不使心室充盈压下降过多而影响心功能。为防止栓塞可用抗凝药。 　　

2.心力衰竭的药物治疗 利尿药和血管扩张药可缓解症状，但应注意小剂量使用，避免降低心室充盈而影响心排出量。钙通道阻滞药对改善心室顺应性可能有效。舒张功能损害明显者，在发生快速心房颤动时可应用洋地黄制剂改善心室充盈。有附壁血栓和(或)已发生栓塞者应加用抗凝及抗血小板制剂。 　　

3.手术治疗 包括切除附壁血栓和纤维化的心内膜、置换二尖瓣与三尖瓣。手术死亡率约20%。在已存活5年的患者中，心功能改善者占70%～80%。有效治疗为心脏移植，但需在恶病质出现前进行　

(二)预后 　　

本病病程长短不一，轻者存活期可达25年，死亡原因多为心力衰竭或肺栓塞。病变累及左心室、心功能Ⅲ级～Ⅳ级(NYHA)、严重二尖瓣与三尖瓣关闭不全及栓塞多提示预后不良。Löffler心内膜炎可因心力衰竭进行性加重并在数月内死亡，少数可转化为慢性，而原发性RCM或心内膜纤维化的预后主要取决于心肌损害及心内膜纤维化的程度。

1.预防仅限于避免并发症，不宜劳累，防止感染。

2.如出现呼吸困难，乏力，头晕，胸痛，水肿等情况，宜尽早到医院就诊，对确诊为限制型心肌病的患者，宜避免劳累，预防呼吸道感染，戒绝烟酒，保持良好心境，定期到医院复查，保护或改善心功能，提高生活质量，如出现严重呼吸困难，平卧时加重，大汗淋漓，可能为严重心功能不全，应让病人取坐位或半坐卧位，向医疗急救中心打电话求助或以最安全，平稳，快速的交通工具送往附近医院，发病后不应到未受正规训练的医生处看病，以免延误病情。

3.加强宣传教育，提高患者对本病的认识水平。

诊断

X线检查示心影扩大，可能见到心内膜心肌钙化的阴影，心室造影见心室腔缩小，心电图检查示低电压，心房或心室肥大，束支传导阻滞，ST- T改变，心房颤动，也可在V1，V2导联上有异常Q波，超声心动图可见心内膜增厚，心尖部心室腔闭塞，心肌心内膜结构超声回声密度异常，室壁运动减弱，在 原发性患者室壁不增厚，在浸润性病变室壁可以增厚，舒张早期充盈快，中，后期则极慢，心包膜一般不增厚，心导管检查示心室的舒张末期压逐渐上升，造成下陷 后平台波型，在左室为主者肺动脉压可增高，在右室为主者右房压高，右房压力曲线中显著的v波取代a波，收缩时间间期测定不正常。

一般情况下，RCM的症状和体征均较明显，误诊机会很少，诊断要点：

①心室腔和收缩功能正常或接近正常;

②舒张功能障碍，心室压力曲线呈舒张早期快速下陷，而中晚期升高，呈平台状;

③特征性病理改变，如心内膜心肌纤维化，嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎，心脏淀粉样变和硬皮病等，可确诊。

鉴别诊断

1.缩窄性心包炎 在临床上须与缩窄性心包炎鉴别，尤其右心室病变为主的限制型心肌病，二者临床表现相似，以下要点有助于缩窄性心包炎的诊断：

①有活动性心包炎的病史;

②奇脉;

③心电图无房室传导障碍;

④CT或MRI显示心包增厚;

⑤胸部X线有心包钙化;

⑥超声心动图示房室间隔切迹，并可见心室运动协调性降低;

⑦心室压力曲线的特点为左右心室充盈压几乎相等，差值<5mmHg;

⑧心内膜心肌活检无淀粉样变或其他心肌浸润性疾病表现。

2.肥厚型心肌病 肥厚型心肌病时心室肌可呈对称性或非对称性增厚，心室舒张期顺应性降低，舒张压升高，患者常出现呼吸困难，胸痛，晕厥，梗阻型肥厚型心肌病者可闻及收缩中，晚期喷射性杂音，常伴震颤，杂音的强弱与药物和体位有关，超声心动图示病变主要累及室间隔，本病无RCM特有的舒张早期快速充盈和舒张中，晚期缓慢充盈的特点，有助于鉴别。

3.缺血性心肌病和高血压性心肌肥厚 此两种情况时均可有不同程度的心肌纤维化改变，且均有心室顺应性降低，舒张末压升高及心排出量减少等与RCM表现相似，但缺血性心肌病有明确的冠状动脉病变证据，冠状动脉造影可确诊;高血压性心肌肥厚多有长期血压升高及左心功能不全的病史;此外，两者在临床上均以左心受累和左心功能不全为特征，而RCM则常以慢性右心衰竭表现更为突出。

缺血性并发症在本病患中常有发生，故患者有并发心力衰竭跟猝死的危险。

1、心力衰竭

心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应，往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征，心瓣膜疾病，冠状动脉硬化，高血压，内分泌疾患，细菌毒素，急性肺梗塞，肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现，妊娠，劳累，静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭，心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸，阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷，气急，咳嗽，哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘，端坐呼吸，极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)，紫绀等肺部郁血症状，右心衰竭主要表现为下肢水肿，颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。

2、猝死

猝死是指急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡，目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内，其临床表现 主要是心跳骤停和呼吸停止，可依次出现下列症状和体征：①心音消失;②脉搏触不到，血压测不出;③意识突然丧失，若伴抽搐，称之为阿斯综合征，发作可自限，数秒或1～2分钟可恢复，持续时间长可致死;④呼吸断续，呈叹息样，随后停止;⑤昏迷;⑥瞳孔散大，判断心跳骤停最主要的特征是意识丧失和大动脉搏动消失，心源性猝死病人的心电图表现有3种类型：室颤，窦性静止及心脏电机械分离。

3、动脉栓塞

本病心内膜及心内膜下心肌纤维化，导致心室舒张受限，充盈受阻，肺循环和体循环淤血，易引起心腔和周围静脉血栓形成，一旦脱落可造成栓塞。

4、心包积液

本病的心包积液与心内膜及心内膜下心肌纤维化，心室舒张受限，充盈受损，肺循环和体循环淤血，静脉压力升高有关，久病的患者长期营养不良可伴低蛋白血症。

5、心律失常

限制型心肌病并发心律失常与心内膜下心肌的进行性纤维化和钙化有关，较常见有窦性心动过速，心房扑动或颤动，右束支阻滞和期前收缩等。