心房扑动与心房颤动

心房扑动与心房颤动是发生于心房内的，冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250－350次/分，心房收缩快而协调为心房扑动，若频率>350次/分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型，本病是心内科门诊常见的心律失常，多发生于风心病、冠心病，甲亢、心肌病、高血压等病人，也可发生于无器质性心脏病者（特发性房颤）。

心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，其次是冠心病，甲亢性心脏病，心肌病（包括克山病），心肌炎，高血压性心脏病，其它还有缩窄性心包炎，病态窦房结综合征等，少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤，近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。

(一)病史，症状：临床症状取决于房扑，房颤发作的频率，发作时心室率的快慢及有否基础心脏病，轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全，心绞痛表现，病史应注意询问房扑，房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。

(二)体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整(取决于心房与心室传导比率)，房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数，需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。

除对病因和诱因的治疗外，重点是尽量减轻病人的症状，减少和防止复发，预防血栓和栓塞的发生。减轻症状是有效控制发作时的心室率，首选西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静推，低血钾和药物中毒时禁用。亦可选用胺碘酮150mg或心律平70mg稀释后缓慢静推。慢性房扑或房颤时可口服地高辛0.125-0.25mg/d，或胺碘酮200-600mg/d，控制心室率在70-90次/分。新近发生的房扑或房颤（<3个月）或风心病换瓣术后3个月内者，可行药物或/和直流电复律，方法是口服胺碘酮200mg，3次/d，3天后未恢复窦性心律时以100-200焦耳直流电复律，慢性房颤、疑有病窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复律。预防房扑房颤复发目前尚无有效的药物和方法，可试用胺碘酮、心律平等。预防血栓和栓塞可用肠溶阿司匹林100-300mg/d，或华法令，服用华法令时应监测凝血酶原时间使之为正常值的1.5倍。极少数病人服用上述药物可发生致命性出血。

本病主要是要预防复发：房扑与房颤反复发作，用药物或电转复后，需长期口服奎尼丁，普罗帕酮，胺碘酮等药物维持，病因未去除者复发率较高。

其次是要预防血栓栓塞：持续房颤，伴心功能不全和(或)二尖瓣病，心肌病者，宜长期口服华法林抗凝预防血栓形成。

诊断

(一)病史，症状：临床症状取决于房扑，房颤发作的频率，发作时心室率的快慢及有否基础心脏病，轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全，心绞痛表现，病史应注意询问房扑，房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。

(二)体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整(取决于心房与心室传导比率)，房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数，需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。

(三)辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑，房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房扑者P波消失，代之以锯齿样的心房扑动波(F 波)，房室传导比率可呈2:1，3:1或4:1，QRS呈室上性，房颤时P波消失，代之以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，QRS间距 绝对不规则，24小时动态心电图检查对阵发性房扑，房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率，心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解 心房内有无附壁血栓存在。

鉴别诊断

当房扑，房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室颤相鉴。

(一)房扑应与其他规则的心动过速进行鉴别 心室率150次/min左右的房扑需与窦性心动过速和室上性心动过速鉴别，仔细寻找心房活动的波形，及其与QRS波群的关系，辅以减慢房室传导以暴露扑动波的措施，不难作出鉴别，房扑与心房率在250次/min左右且伴有2∶1房室传导阻滞的房速有时难以鉴别。

(二)房颤应与其他不规则的心律失常鉴别 如频发早搏，室上性心动过速或房扑伴有不规则房室传导阻滞等，心电图检查可以作出诊断，房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似心室性心动过速，仔细辨认房颤波，以及R-R间距的明显不规则性，有利于确诊房颤。

(三)房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别 个别QRS波群畸形有时难以作出鉴别，下列各点有利于室性异位搏动的诊断：畸形的QRS波群与前一次心搏有固定配对间距，其后且有较长间歇;V1单相或双相型QRS(非rSR′型)波群，V5S或rS型QRS波群，以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变的诊断：心室率偏快，畸形的QRS波群与前一次心搏无固定间距，大多为一个较长的R-R间距后第一个提早的QRS波群，其后无长间歇;V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波;同一导联上可见不同程度的QRS波群增宽。

房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成，部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。

脑栓塞是指脑外其它部位的脂肪，血凝块，壁栓，气体等栓子经血流进入颅内动脉，引起脑动脉阻塞及相应供血区的脑功能障碍，栓子的来源以心源性多见，突然发病，无先兆，常见症状为偏瘫或单瘫，癫痫发作，感觉障碍和失语，有时可迅速昏迷和出现急性颅内压增高症状，体检可发现患者常有失语，偏瘫或单瘫，感觉障碍，昏迷等局灶性神经体征，依栓塞血管的不同，可出现其它局灶性神经系统体征和身体其它部位血管栓塞以及原发病的体征。