上颈椎不稳症

颈椎本身从出生后即包含着许多不稳定性因素，尤其是椎间关节的水平位、韧带的松弛及脊髓与椎管的比例等均构成其不稳定的解剖学基础。颈椎椎节不稳既是颈椎病病理生理改变中的一个过程，在持续时间过久时又可以是一个独立性疾患。上颈椎不稳症主要包括枕颈不稳及寰枢关节不稳两类，前者以外伤及枕颈部畸形为多见，病情亦较为严重。而后者除与颈部外伤相关外，在儿童则多发生于咽喉后壁处炎症之后，此乃由于寰枢关节局部韧带松弛之故，在治疗上，对早期病例较前者相对为易，预后亦多较好，但晚期病例，或是因外伤或先天畸形所致者，病情多较复杂，预后差别亦较大。

本病的主要难点是对本病的认识及在此基础之上的早期诊断与及时治疗。

(一)发病原因

引起上颈椎不稳的因素有多种，例：先天性发育异常，头颈部外伤，局部炎症，解剖因素和供血因素等。

(二)发病机制

1.先天性发育异常 上颈椎是脊椎中最易发生发育性畸形的部位之一，临床上较为多见的有：

(1)齿突畸形：

①齿突缺如：较为罕见，作者曾遇到数例，此时，由于寰椎横韧带与齿突扣锁关系的丧失，以至于成年后表现为严重的枕颈和(或)寰枢椎半脱位，甚至可以发生意外而突然死亡。

②齿突发育不良：较前者多见，多表现为齿突发育不全，在青少年时可毫无症状，甚至到成年以后也仍可毫无异常感，但常因外伤等诱因引起枕颈关节脱位或半脱位，以致可以造成致命性后果(其中包括手法操作或大重量牵引治疗时发生者)。

③齿突分离：系因在发育过程中齿突的骨化中心与椎体的骨化中心未融合之故，多在摄X线片后发现，易与齿突骨折相混淆，两者的鉴别主要根据前者无外伤史，齿突表面光滑及无骨折线可见等特点，此种畸形除可引起头颈部变形外，亦易因外伤而造成致命的后果。

(2)寰椎枕骨化：寰椎枕骨化亦称枕颈融合(Klipper-Feil综合征)，主要是由于在胚胎发育过程中枕骨节与第1颈椎骨节分节不全所致，又可分为：

①完全性寰椎枕骨化：即寰椎的前弓，后弓与枕骨大孔边缘完全相连，融合成一块状态。

②部分性寰椎枕骨化：多表现为前弓处融合而后弓则不融合或局部融合;或表现为一侧融合，而另一侧不融合，由于这种畸形致寰枕间隙消失(或狭窄)，以致颈部运动范围受限，颈部变短，且多合并有颅底凹陷症。

(3)先天性短颈畸形：由多种因素引起，除枕颈融合可以引起短颈外，在下颈椎常以半椎体畸形或椎体融合(先天性)为多见，由于颈椎的高度减少，外观呈短颈状，且多伴有斜颈等其他畸形外观。

(4)其他畸形：副枕骨畸形，寰椎后弓缺如，寰椎后方椎动脉沟环形成(或半环状)，前寰椎或副枕椎畸形等均与上颈椎不稳有关。

2.头颈部外伤 任何头颈部外伤都可波及上颈段，造成局部韧带，肌肉及关节囊的损伤，从而构成局部不稳的常见因素;尤其是近年来随着高层建筑的增多，高速公路及高速车辆的发展，这种外伤日益增多，在临床上常见的挥鞭性损伤对上颈段的影响不亚于下颈段，且早期不易被发现，在外伤情况下，如果颈椎本身伴有先天性畸形，则更易引起脊髓的损伤，甚至导致患者立即死亡，此外，在临床上常可遇到的寰椎椎弓断裂及Hangman骨折等亦可构成上颈椎不稳定的多发性因素之一。

3.解剖因素 在正常情况下，寰椎椎管矢状径大多超过20mm，其中前1/3为齿突占据，中1/3容有脊髓，后1/3为椎管的代偿间隙，因此，外伤所造成的半脱位如未超过椎管矢状径的1/3时，则一般不易引起脊髓的受压症状，尤其是慢性脱位者，但由于颅底，寰椎及枢椎的小关节面均近于水平状，因此在遭受外伤时易引起完全脱位(都超过椎管矢状径的1/3)，以致因脊髓受压而引起瘫痪或致死，由于椎动脉从寰椎上方椎动脉孔穿出，并沿椎动脉沟进入颅内，因此当此处不稳定时，椎动脉亦可被波及，以致引起狭窄，折曲或痉挛，出现椎-基底动脉供血不全症状。

4.局部炎症 咽喉部的各种炎症亦是造成颈部不稳定的重要因素之一，尤其在儿童，是引起上颈椎自发性脱位的直接原因，主要是由于炎症造成韧带与关节囊松弛所致，因此，在临床上必须对咽喉部的各种炎症加以重视，积极治疗。

此外，因颈椎结核引起的骨质破坏，类风湿关节炎所致的上颈椎周边韧带钙化等均是构成上颈椎不稳的因素之一。

5.血供因素 上颈段的血供一般较为丰富，但齿突的血供类似股骨头处，来源于中央动脉，周围动脉和局部韧带(翼状韧带与齿尖韧带)上的细微血管支，齿突一旦骨折，则前两者通过基底部来的血供中断，而仅靠顶端的细微血管支供血，这当然不足以维持需要，以致影响愈合而增加上颈段不稳的因素。

6.其他因素

(1)颈椎退行性变：尽管其对上颈椎的影响不如对下颈段的影响明显，但对不稳症的发生与发展同样是起着促进作用。

(2)肿瘤：位于上颈椎局部的肿瘤，包括椎管内肿瘤等，均可引起此处的松动与不稳。

视造成局部不稳的原因，类型，部位及具体情况不同，其临床与X线表现差异较大，因器质性病变所引起的不稳(颅底凹陷症，齿突骨折脱位后等)症状多较重;而仅仅由于动力性因素引起的暂时性不稳，症状则较轻，多表现为椎-基底动脉供血不全症状，病程长，发病缓慢者其症状较轻，而急性发生者的症状重，使椎管矢状径变宽的损伤(如Hangman骨折，寰椎分离性骨折等)后期残留的不稳，从X线片上看十分明显，但临床症状却轻;而使椎管变狭窄的损伤，其表现当然较重，由于上述各种原因，本病的临床症状及影像学所见特点可相差甚大，在观察判定与诊断上需全面考虑，但仍应以临床为主。

临床主要特点：

1.颈部症状 主要表现为以下特点：

(1)被迫体位：常呈僵硬状及失灵活感，患者喜用双手托住下颌以减轻头颅的重量，或是采取卧位，不愿多活动头部。

(2)活动受限：亦较明显，尤以旋颈时为甚，几乎可减少正常活动量的一半以上。

(3)痛与压痛：多主诉枕颈部痛感，压之尤甚，有时可出现电击样感，检查时应小心，切勿用力过猛，以防发生意外。

2.神经症状 多表现为四肢锥体束征，此时表现为肌张力增高及反射亢进等症状，以下肢为重;并出现步态不稳，似有踩棉花感，上肢主要表现为手部精细动作障碍，四肢可有麻木，疼痛及感觉过敏等感觉障碍症状，位置觉及振动觉多减退，后期则出现痉挛性瘫痪。

3.椎动脉供血不全症状 上颈段不稳波及椎动脉时，可出现明显的椎-基底动脉供血不全症状，尤其是寰椎后方椎动脉沟处有骨环或半骨环残留者更易发生，临床上约有半数病例仅仅表现此症状(却无脊髓或根性症状)，因此，在对椎动脉型颈椎病诊断时，必须考虑到此处病变的可能性，并加以排除。

4.反射改变 除正常反射亢进外，Hoffmann征多阳性， Babinski病理反射有时亦可引出。

5.其他症状 视造成上颈段不稳的具体原因不同尚可有其他各种症状，因炎性所致者，除咽部红肿外，多有低热，白细胞计数升高和红细胞沉降率增快等;因外伤后遗症所致者，多伴有其他体征，应注意体格检查。

(一)治疗

视病因及病情不同而酌情选择手术或非手术疗法，原则上应先试以非手术疗法，无效时方考虑手术。

1.非手术疗法

(1)适应证：

①一般性上颈椎不稳，不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。

②对儿童上颈椎不稳者，即便有神经刺激或压迫症状，亦应先行非手术疗法，多可好转或痊愈。

③年龄在65岁以上，或合并全身性疾患不适于手术者。

④其他：包括不适合手术疗法的危重病例、术前待床或待手术者、手术失败及其他特殊情况者。

(2)具体方法：

①颈部制动：可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引(均为维持重量，1～1.5kg，切勿过重)、带头颈段的石膏-床、头-颈-胸石膏或Halo装置等。

②避免外伤：任何外伤均可招至致命的后果，应注意设法避免。

③脱水疗法：对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂，包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等。

④其他：酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开;对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。

(3)注意事项：凡已确定有上颈椎不稳者，均按重症护理，绝对卧床休息，尤其是有脊髓症状者，切忌随意下地活动。对卧床病例，应保持呼吸道通畅，注意病房内的通风及温度，并酌情配以氧气、急救药品及气管切开包等备用。随时注意病情变化，对需要手术者应及早施术。对涉及神经本身疾患及颅内病变者应及时与神经内、外科医师保持联系，注意防止脑疝发生。

2.手术疗法

(1)适应证：因上颈椎不稳(包括枕颈与寰枢不稳)已引起脊髓刺激或压迫症状者，或有椎动脉供血不全症状者，以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。

(2)禁忌证：因高位颈髓受压已出现完全性瘫痪及呼吸功能衰竭、靠呼吸机维持生命者，以及全身情况不佳、高龄、主要脏器实质性病变无法承担手术者。

(3)术前准备：术前训练患者在床上大小便;训练患者取俯卧位，并能持续3h以上而无呼吸困难及缺氧症状;预制前、后两副石膏床，其长度自头顶至臀部，并经试用满意;按颈后路手术常规，并按重大手术办理手术审批，视手术种类不同备血200～1200ml。

(4)手术方法选择：

①枕颈融合术：为上颈椎较常用的手术，但危险性较大，应重视。此手术适用于伴有椎动脉受压症状的枕颈不稳者、枕颈不稳合并有脊髓刺激症状者以及枕颈不稳合并轻度移位者。

②寰椎后弓切除+枕颈融合术：主要对寰枢椎脱位或枕寰脱位压迫脊髓引起瘫痪、经保守疗法无效者，施以本手术。

③寰枢椎植骨融合术：为近年来国外开展较多的术式之一，主要用于寰枢椎脱位伴有脊髓刺激或压迫症状经保守治疗无效者。术式可酌情选择前路或后路两种(图7)。

④齿突固定术：主要用于齿突骨折复位满意者，当前多主张自颈前路暴露颈1～2椎节，行齿突骨折复位加螺丝钉1～2枚内固定术(图8)。

⑤颅后窝及寰椎后弓减压术：对颅底凹陷症者，若想通过切除寰椎后弓获取扩大减压目的，则不仅手术困难，且相当危险，不如先从颅后窝处开窗，由此再向寰椎后弓处减压较为安全。

⑥其他术式：视发生原因不同而选择相应的术式及重建上颈椎稳定的手术。对Hangman骨折所致者，颈前路颈2～3椎体间融合术(多用界面内固定技术)即可;严重者则需同时并用椎板夹固定技术(图9)。上颈椎结核伴咽后部脓肿形成者，多经口行引流及病灶清除术，并酌情辅加颈后内固定术。

(二)预后

根据病情的不同，治疗方法及疗效差异较大,因而预后也不尽相同，一般规律如下：

1.单纯性不稳者 预后一般均较好。

2.合并椎-基底动脉供血不全的不稳者 采取制动或手术融合亦可获得满意的疗效。

3.合并脊髓压迫症伴全瘫者 预后大多欠佳，尤其是由颅底凹陷所致者。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

诊断标准

主要依据：既往病史，包括有无先天发育性畸形，外伤史及咽喉部炎症等;临床症状特点，以及X线片或其他影像学检查(CT及MRI检查)等，在临床上可将其分为器质性不稳和动力性不稳两类。

1.器质性不稳 多因颈枕部病变所致，包括：

(1)自发性寰枢椎脱位：以儿童为多见，多因咽喉部炎症所致。

(2)外伤性寰枢椎脱位后遗症：急性期治疗不当或损伤严重者，均可引起不稳症。

(3)颅底凹陷症：并非少见，应注意早期诊断，主要在于对本病的认识。

(4)上颈椎外伤后遗性不稳症：除寰枢椎脱位外，尚包括上颈椎其他各种骨折等损伤后期由于韧带撕裂，松弛所致者。

(5)肌源性上颈椎不稳：主要是各种累及颈部肌肉的疾患，包括高位脊髓侧索硬化症，肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳，虽较少见，但预后不佳。

(6)医源性上颈椎不稳：主要指由于操作手法过重，牵引过度等所致者。

(7)其他：各种中毒性疾患及脊柱畸形等均可继发不稳症。

2.动力性不稳 主要因横韧带，翼状韧带或齿状韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者，除可查出明显原因可归于器质性不稳症外，其余均属此类，此种不稳除可引起前后向或侧向(左右)不稳外(可分别从X线侧位及正位片上判定)，尚应注意因一侧翼状韧带松弛所引起的旋转不稳。

鉴别诊断

本病除需与一般疾患鉴别外，在临床上主要需与以下病种相区别：

1.脊髓型颈椎病 在未对患者进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆，但如能想及本病，并对上颈椎摄以动力性点片，则不难鉴别。

2.椎动脉型颈椎病 两者引起完全相同的临床症状，可借助X线片，CT或MRI检查等加以鉴别，必要时行椎动脉造影或MRA检查等进行判定。

3.偏头痛 在枕颈不稳时，由于第1颈神经受累而引起头后部剧痛，易被误诊为偏头痛，此时，除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外，对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别诊断。

4.颈部肿瘤 椎骨的肿瘤易被发现，但椎管内的肿瘤，尤其是枕骨大孔附近处的肿瘤则易漏诊，作者于十余年前(MRI出现前年代)曾遇到4例脊髓造影阴性而实际为此处肿瘤的病例，因此，凡疑及此种情况者，可及早行MRI检查，将有助于早期诊断。

5.其他 尚应与颈型颈椎病，颈背部筋膜纤维织炎及颈部扭伤等鉴别。

有患者后期可出现痉挛性瘫痪。