肾盏憩室

肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通，憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内，该病首先由Rayer于1841年描述，可为多发性，位于肾的任何部位，但肾上盏更易受累及。

(一)发病原因

肾盏憩室的病因仍不清楚，儿童和成年人发病率相似，提示为胚胎学病因，在胚胎早期一些输尿管的第3段及第4段分支形成，后又有序地退化，若其持续存在成为一个单独的分支则可能形成肾盏憩室。

(二)发病机制

按其发生机制有先天性或获得性的区别，大部分儿童期发现的本病为先天性疾病，1976年Kottasz及Hamvas提出先天性中心血管学说(congenital Vasocentric theory)，部分作者则主张是后天获得的，一些患者的肾盏憩室可在急性上尿路感染后出现，提示憩室可能是小的局限性皮质脓肿破溃入集合系统而形成，或为儿童期肾盂内压增高，尿液反流所致，Amar报道在有膀胱输尿管反流的儿童中，肾盂肾盏憩室的发病率明显增高，32例患有肾盂肾盏憩室的儿童中，23例有反流存在，提示憩室的形成可能是肾小盏反流的结果，其他原因包括结石梗阻，肾盏部位的感染，肾损伤，围绕于肾小盏周围的括约肌失弛缓症，痉挛或功能失调。

肾盏憩室常见有2种类型，Ⅰ型憩室最常见，常位于肾盏的杯口内，与肾小盏相连，多在肾的一极，以肾上极最为常见，通常较小，1mm至数厘米不等，偶尔也可为大憩室，此型憩室长期随访多无症状，Ⅱ型憩室与肾盂或邻近的大肾盏相连，多位于肾的中央部位，形状较大，且常有临床症状。

多数单纯性肾盏憩室无临床症状，仅在静脉肾盂造影时偶然发现，当憩室继发感染或结石时，可出现腰痛，肉眼血尿，脓尿，发热及尿频，尿急，尿痛等表现，不伴结石者少有尿路感染症状，症状表现的严重程度与憩室的大小无关，一些小的肾盏憩室，也可引起明显的腰痛，可能与肾盏连接部压力增加或引流不畅有关，由于肾盏憩室通道很窄，结石极少能通过憩室颈排入肾盏，如有排石会出现肾绞痛，憩室合并结石时，表面的肾实质常形成瘢痕或萎缩，瘢痕形成常导致憩室通道闭合。

此时，结石位于肾实质的腔内，与集合系统完全分隔，憩室通道关闭可引起急性感染和肾脓肿，肾上极脓肿常导致有症状的胸腔积液，感染也可导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎，Ulreich等报道1例患者在行静脉肾盂造影时，肾盏憩室自发性破裂，憩室受外伤而发生破裂至今尚无文献报道，理论上较大的憩室是可以出现外伤性破裂的，Wulfsohu等报道1例患者因肾盏憩室行肾切除术后，高血压恢复正常，高血压与肾盏憩室的关系目前尚不清楚。

(一)治疗　　

本症很少需手术，Gauthier等对3例不需手术的患者分别随访14、18及60个月，均无明显症状发生。引起明显症状者，可根据不同情况选择不同方法。　　

1.体外冲击波碎石(external shock wave lithotrity，ESWL) 一些学者尝试用ESWL来处理有症状的肾盏憩室内结石，所获得的疗效差异较大，单独使用ESWL后结石的排净率在4%～58%不等。由于憩室通道较窄，尿流冲击作用小，妨碍了结石碎块的排出。Streem和Yost选择憩室内结石的直径小于1.5cm，并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL，结果结石的排净率为58%(11例)，14例碎石前有腰痛的病人，12例(86%)碎石后症状消失或明显改善。9例碎石前合并感染者，治疗后6例(67%)仍存在反复感染。Jones等对未作选择的26例憩室结石患者进行ESWL，结石的排净率仅为4%(1/26)，36%(9/26)症状消失。虽然ESWL治疗憩室结石的排净率低，但70%～80%的患者治疗后症状缓解，因此，在某种条件下ESWL可作为治疗憩室的适宜方法。由于并发症少而又属非创伤性，ESWL对上、中组肾盏憩室结石的治疗应是首选的，尤其能够使反复发作性疼痛消失。如果ESWL后仍存在症状，观察3个月肾盏憩室结石仍与ESWL前一样，应考虑手术。　　

2.经皮肾镜取石(Percutaneous cystoscope nephrolithotomy，PCN) 对反复感染的病人，彻底清除结石是相当重要的。除ESWL外，损伤较小的治疗方法是PCN。Hulbert于1986年首先应用PCN治疗10例肾盏憩室结石并获得成功。Hulbert认为最好的方法是在影像学引导下，直接穿刺憩室，将肾实质扩张形成一通道，并使憩室壁及其上皮受到损伤，以致在拔除肾造瘘管后憩室会完全闭塞，用此方法处理7例，5例憩室闭塞。如果憩室表面的肾实质较厚，则需扩张憩室通道。置一肾造瘘管3～4周，使憩室通道开放，防止狭窄或结石复发。憩室表面的肾实质较薄时，宜将憩室顶部切除，并电灼憩室颈及其内壁，以促使肉芽生长及憩室腔闭合。

使用PCN技术结石的排净率远高于ESWL，大多数学者报道排净率大于80%。Bellman等报道结石的排净率高达95%(18/19)，同时80%以上病人的感染和其他症状均得到治愈。很多作者均未提及憩室穿刺和扩张所致的严重并发症。PCN技术处理肾后方的憩室较为容易或安全，而处理肾前方的憩室时，可能引起肾实质损伤和严重出血。上组肾盏憩室需经肋间途径穿刺，易损伤胸膜。Kriegmair等报道13例中，2例术中大出血而行开放手术。因此，使用PCN技术治疗肾盏憩室结石，需有丰富的经皮肾内窥镜技术经验。行PCN的指征是：

①须能经肾实质的短途径穿刺到达有结石的同轴肾盏颈;

②肋间穿刺，能确保无胸膜损伤。如达不到以上条件，则一开始便行手术治疗。　　

3.腹腔镜 近年来腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石。在这些病例报道中，憩室多位于肾前方或下极并突出肾表面。术中切除憩室顶部并关闭憩室开口，憩室囊壁进行电灼。手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂，通过导管注射亚甲蓝液，观察从集合系统通向憩室的漏口，以便在术中闭合漏口。如果该通道仍然存在，术后可能会出现漏道。至今为止所报道的病例均取得良好的效果，无任何并发症。除手术、ESWL和PCN外，腹腔镜提供了一种治疗肾盏憩室结石良好的途径。　　

4.开放手术 大多数学者仍赞同使用开放性手术治疗肾盏憩室，尤其对需彻底取净憩室内结石的病人。手术的方法很多，包括憩室去顶术、肾楔形切除术、肾部分切除术及肾切除术。对上、下两极较大的肾盏憩室，肾实质有明显损害者，可行肾极或肾部分切除。如肾盏憩室内不能排除肿瘤或巨大的肾盏憩室，造成肾功能严重受损时作肾切除术。Wuhsohn主张憩室去顶术，该方法较为简单，在辨认出憩室顶部后将其切除，创缘用可吸收缝线连续缝合止血，电灼憩室开口部及囊壁，并关闭憩室颈。估计术中难以看到憩室开口位置者，术前作输尿管插管，术中注射亚甲蓝，有助于寻找憩室开口。囊腔用带蒂的肾周脂肪或大网膜填塞。如术中未找到肾盏憩室通道开口，必须确保肾盂肾盏引流通畅，以防术后出现尿漏或憩室复发。该术式对肾实质的损伤小，而且较为安全、有效。应注意合并膀胱输尿管反流者可行抗反流术。　　

(二)预后

注意生活习惯，不要吃过于油腻的食物。

平时吃一些新鲜的食物，不要吃过油腻的食物，可以多吃水果。

单纯性肾盏憩室因缺乏症状体征，其诊断需依赖影像学检查。

肾盏憩室应与肾盏积水，破入肾盏的肾囊肿，肾肿瘤及肾结核等相鉴别，肾盏积液常由肾盏漏斗部炎症狭窄或结石梗阻引起，造影显示肾盏扩大，失去正常杯口状，且位于肾盏的正常位置，而憩室则在肾皮质区;肾盏积液的漏斗部常较长，而憩室更接近集合系统，其邻近的肾盏仍保持正常的外形，肾囊肿破入集合系统时，常出现与肾盏憩室相似的征象，但囊肿与集合系统间的通道宽大，囊壁薄而光滑，肾肿瘤主要表现为肾盏受压变形，边缘不规则，常有充盈缺损，肾结核空洞边缘不整齐，常合并肾盏虫蚀样改变，结核空洞往往是多个同时存在，结合肾结核的临床表现及尿内抗酸菌检查，则可作出鉴别，肾脏B超和CT检查将有助于鉴别憩室，囊肿，肿瘤和结核。

憩室内结石的发生率为9.5%～39%，可为钙乳结石，Mangin等在80例患者90个憩室中，发现43例合并结石。