(一)发病原因
股骨头坏死的病因很多，常见的如表1所示，一般认为有解剖学因素：由于解剖结构特点造成局部血供较少，侧支循环少，如受外伤，劳损或其他原因容易使其遭受损伤失去血供来源而发生坏死，生物力学的血流动力学原因：很多原因可使骨髓内压升高，因而使骨内循环量减少，引起组织缺氧，缺氧又可使骨髓组织肿胀，肿胀使髓内压更升高，如此恶性循环，终致骨缺血性坏死，此外，某些部位应力集中可使骨质压缩，骨髓内压升高，同样发生上述变化致骨缺血坏死，生物物理学因素：放射，过冷，过热等都可引起局部骨质坏死，还有，大量服用肾上腺皮质类固醇后，体内脂肪栓子堵塞终末血管，使骨骺部血供障碍而发病，也有人认为与滥用吲哚美辛类药物有关，还有按创伤性和非创伤性分类。
1.创伤性因素 股骨头坏死的病因可分为2类：创伤性和非创伤性，两者的共同点是由于股骨头各部分之间的侧支循环有限，而使股骨头容易受缺血和代谢异常而致损伤，股骨近端主要接受3组动脉的血液供应：①股骨颈基底关节囊外动脉环;②来自关节囊外动脉环的颈升支;③股骨头圆韧带动脉，关节囊外动脉环是由后方的旋股内侧动脉的一个分支与前方旋股外侧动脉的分支组成，臀下动脉也有小分支参与，颈升支在转子间线和股骨颈后方由动脉环发出后，在关节囊内上行，到达并穿透骨骺关节软骨边缘处，在走行过程中，还发出分支穿透股骨颈至干骺端，在关节软骨边缘处，颈升支形成一个滑膜下关节囊内动脉环，由于解剖上的变异，后者可以连续或不连续，骨骺动脉分支由囊内动脉环发出，穿入股骨头供给骨骺血运，骨骺动脉为终末动脉，彼此之间几乎没有侧支循环，圆韧带动脉是闭孔动脉或旋股内侧动脉的一个分支，它发出内侧骨骺动脉，从卵圆窝处，穿入股骨头，多数病人，外侧骨骺动脉供给股骨头的大部分血运，仅有1/3的病人，股骨头的血运，主要由来自圆韧带动脉的内侧骨骺动脉供给。
对于创伤性骨坏死，损伤与后果之间有明确的因果关系，即股骨颈骨折或髋关节脱位使股骨头血液运行发生机械性破坏，导致整个股骨头或其中一部分坏死，其中，由于外侧侧支血管的撕裂或较靠近端的头下型骨折使外侧骨骺血管的骨内部分，遭到破坏，因此，股骨头外上方的血运遭到破坏，甚至在股骨颈骨折移位后仍保留大部分或全部血运的股骨头，外侧侧支血管的血运大多要遭到破坏，此时股骨头赖以长期存活的血供，主要来自较大的卵圆窝血管，较少一部分来自残余的内侧侧支血管，由于供给股骨头血运的血管位于关节囊内，骨质外，因此，当损伤后，血肿填塞使囊内压升高时，股骨头血运将会受到损害，进而导致股骨头缺血性坏死。
2.非创伤性因素 非创伤性骨坏死的因果关系比较难确定，此类病人通常有发生骨坏死的危险因素，最常见的表现为骨坏死及软骨下骨折，但是，对于某些个别危险因素来说，只有少部分病人会发生症状性骨坏死，对一些公认的危险因素，由于不能制作出相应的非创伤性骨坏死动物模型，这使我们难以完整认识股骨头坏死的基本生物学过程，依据不同危险因素，损伤的机制可能为血管内凝血，血栓栓塞，血管壁损伤或血管受压，对某个病人来说，病灶的大小和部位很有可能表明，此处股骨头的血供比较独特，并且是血供最容易受到损害的交界部分，股骨头的外上部分是最常受累的部位，不存在已知的危险因素或者无创伤病史的股骨头坏死通常称为特发性股骨头坏死。
发生股骨头坏死所需酒精的最低限量估计为每周400ml以上的纯酒精，总量达150升，同样，使用激素的危险性也取决于剂量和使用时间，但大剂量使用并不增加其危险性，发生骨坏死的阈值可能是连续应用激素累计达2000mg，激素使用量每天增加20mg，骨坏死的危险性将增加5%，但是，激素的绝对安全剂量却很难确定，也有小剂量激素引起股骨头坏死的报道，这表明，股骨头坏死的发病可能存在其他个体特异性的危险因素(表2)。
(二)发病机制
对于外伤性骨坏死大家比较一致地认为是由于一定部位的局部血管供应系统的特殊性，外伤后造成血运的中断，再血管化的不完全和局部应力的作用，发生典型的骨坏死，对于非外伤性骨坏死，由于缺乏与人类发病情况完全相近的动物模型，对该病仍缺乏认识，发病机理不清楚，但和局部的血运状态仍密切相关，因引起骨坏死的原因很多，但骨坏死总是好发于一定的解剖部位，和儿童骨骺坏死症的发病部位雷同，如股骨头，腕舟骨，跗舟骨，月骨，距骨等，局部血运都很差，故局部的血运条件无疑是一个重要因素。
对于非创伤性骨坏死目前主要有以下学说。
1.脂肪栓塞学说 认为骨坏死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨内血管，脂肪栓子经脂酶作用分解出游离脂肪酸，其中的油酸引起骨髓的毒性反应，毛细血管内膜明显剥离，产生淤血，水肿，从而在脂肪栓脂蛋白失稳，骨髓和脂肪库的崩解。
2.骨内压力增高学说 认为骨坏死类似一种筋膜间隔综合征，主要由骨内血管外的压力增高所致，如骨外动脉压不变，而骨内血管外压力增高，则可导致血流量减少，导致缺血，缺血可引起骨髓水肿，再引起髓内压增高，反过来又引起更严重的缺血，形成恶性循环，使病情不断加重，正像筋膜间隔综合征早期筋膜切开可以避免软组织坏死，在许多情况下通过早期髓芯减压，降低髓内压，打破缺血的恶性循环，对广泛性的骨坏死，可以减轻疼痛，使骨改变停止，骨内压的增高主要是由于引起骨坏死的各种病因，通过骨外的动脉因素，静脉因素，骨内的动脉因素，静脉因素，血管外因素和细胞毒因素引起。
3.累积性细胞损害学说 认为骨坏死是由于许多因素作用下的结果，各种致病因素通过多个环节使骨组织细胞处于一种进行性的疾病状态，而皮质激素的使用，通过直接的细胞毒性，骨内脂肪贮存，骨内压力增高以及脂肪栓塞等途径，对骨组织细胞起到最后的致死性损害，而骨坏死总是发生在如股骨头，肱骨头，距骨等局部血供较差的部位，其局部的解剖学特点也是其发病的先决条件。
(一)治疗
目前对骨坏死尚缺乏一种可靠有效的治疗方法，这一病理过程一经启动，依靠外力很难阻断，一般需3～5年，其恢复的程度与诊断治疗的早晚，坏死灶的大小，坏死的程度及治疗是否恰当有关，因此对骨坏死应努力做到早期诊断，早期治疗，这会减少或避免畸形的发生，获得良效，骨坏死一旦发生骨外形变形，可造成永久性病损，严重影响患者的生活及劳动能力。
1.西医治疗
(1)非手术疗法：
①限制负重：严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用，以控制病情发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合，主要适用于不宜手术治疗的病人，如老年，一般情况差，缺血性坏死进展期及预后不良的病人，可先依靠手杖，腋杖等支具限制患肢负荷，直至临床有关节置换指征为止。
②皮牵引：牵引时应使患肢处于外展内旋位，这样既可缓解周围软组织的痉挛，又能增加髋臼对股骨头的包容量，使压力平均分布，避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形，牵引重量宜适中，因人而异，对一般成人掌握在4kg，每天牵引1次，持续3～4h。
③电刺激：电刺激有成骨作用，能促进骨折愈合，其机制可能与骨具有压电效应及电刺激能模拟生物信号有关，普遍认为，电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法，也可作为手术辅助治疗。
④减停激素：对正在服用糖皮质激素的风湿性疾病的病人，在可能的情况下，应换用其他西药或改用中医药治疗，同时在医嘱下逐渐减少激素的用量，以至最终停用。
(2)手术疗法：
①保留股骨头的治疗：
A.钻孔减压：主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗股骨头坏死最简单的手术方法，作用机制是降低骨内压，促进静脉回流，解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长入缺血区，有些文献报道临床有效率可达90%，但多数学者未能得出这样理想的治疗效果。
B.植骨术：因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术，其作用机制是：
a.钻孔减压;
b.植骨提供机械支撑;
c.带肌蒂骨移植增加股骨头的血供，手术方法众多，包括松质骨移植，皮质骨移植，带肌蒂骨移植，血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植，早期，常采用中央减压，皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死。
C.截骨术：通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到：
a.增加股骨头的负重面积;
b.减少股骨头所受压力;
c.将股骨头坏死病灶移出负重区，减少局部承受的应力，另外，截骨术本身使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头血循环，截骨方法众多，如屈曲位截骨，伸展位截骨以及外展，内收及旋转位截骨等，其效果相差较大。
②关节成形术：髋关节成形术包括金属杯关节成形术，关节表面置换术，股骨头置换术及全髋关节置换术。
A.金属杯关节成形术及关节表面置换术：前者适用于股骨头坏死Ⅲ期，后者主要适用于股骨头坏死Ⅲ，Ⅳ期，尤其是年轻，活动量及体重大，有可能再次关节修正术的病人，随着全髋关节置换术的出现，这种方法近乎淘汰。
B.股骨头置换术：人工股骨头取代坏死股骨头，保存了尚属正常的髋臼，即使手术失败，再修正也较全髋关节置换术简单，在其理论上的优点，曾作为治疗进展性股骨头坏死的经典性手术，但由于股骨头坏死好发于20～50岁病人，这些病人活动量大，寿命长，早期股骨头假体存在设计上的某些缺陷，因此术后假体容易松动，并加重髋臼的磨损，失败率较高，远期效果不理想。
C.全髋关节置换术(total hip replacement，THR)：适用于老年及严重股骨头坏死患者，普遍认为年龄和股骨头坏死本身是影响THR临床效果的重要因素，最近，采用多孔面生物固定型假体治疗髋关节骨坏死，克服了骨水泥本身对假体远期疗效的不利影响，为假体的生物性永久固定带来了希望，近，中期临床应用已取得了令人满意的临床效果，其远期疗效尚有待于进一步观察。
D.其他方法：在特殊情况下，对那些不宜进行关节成形术的病人，可考虑行关节融合术和Girdlestone髋关节成形术，前者适用于年轻，肥胖，活动量大，尤其是单侧髋关节受累，膝关节及脊柱功能正常的病人，Girdlestone关节成形术常需清除股骨头，股骨头颈及髋臼周围骨赘，并通过术后适当处理促使相对骨面间纤维软骨的生成，形成假关节，虽然术后病人有下肢短缩，不稳，但仍能保持良好的关节活动度，同时减轻疼痛症状。
2.中医治疗 骨坏死早期主要表现为局部的僵痛不适，继而出现疼痛加重，活动受限以及肌肉萎缩，在中医看来，早期主要为骨痹，后期则痹证日久，发为痿痹，其原因则有创伤，内损和外邪侵袭。
(1)辨证论治：对于骨坏死的治疗总的原则应为通痹化瘀，补肾健骨，对于早期患者僵痛，活动不适者，应以通痹化瘀为主;对于萎弱失用者，应以补肾健骨为主，前者可用独活寄生汤加减，后者可以健步虎潜丸化裁。
①气滞血瘀：
症状：髋部有外伤史，髋部疼痛，或有肿胀瘀斑，夜间尤甚，痛有定处，痛处拒按，或有跛行及髋关节功能障碍，舌质紫暗，脉沉涩。
治法：活血行气，舒筋活络。
方药：骨坏死Ⅰ号方。
当归尾20g，桃仁9g，红花9g，血竭6g，丹参15g，延胡索9g，柴胡9g，桂枝9g，牛膝9g，党参9g，生地，熟地各15g，炙甘草5g。
②脾肾阳虚：
症状：髋部疼痛，持续绵绵，腰酸腿软，畏寒怕冷，面色晄白，身倦乏力，动则汗出，纳少腹胀，便溏，足胫浮肿或全身水肿，舌质淡，苔白滑，脉沉细迟弱，或有长期大量服用糖皮质激素史。
治法：温补脾肾，益气活血通络。
方药：骨坏死Ⅱ号方。
熟地15g，鹿茸6g，仙灵脾10g，白术10g，茯苓10g，炮干姜10g，丹参20g，土鳖虫6g，白芥子6g，骨碎补15g，牛膝10g，炙甘草6g，大枣4枚。
③肝肾亏损：
症状：髋骨疼痛，持续不减，病程已久，髋关节屈伸不利，腰膝酸软，舌苔薄白，脉沉细。
治法：补益肝肾，养血活血。
方药：骨坏死Ⅲ号方。
熟地15g，山药15g，枸杞子15g，全当归15g，白芍10g，黄芪30g，丹参15g，穿山甲10g，地龙10g，骨碎补10g，杜仲10g，牛膝6g。
④寒湿痹阻：
症状：寒邪盛者，髋部冷痛，痛处不移，肢体发冷，得热痛减，入夜痛甚，舌淡，苔薄白，脉沉弦，湿邪胜者，髋部重着钝痛，肢体困重，舌质淡，苔白腻，脉沉或濡。
治法：散寒除湿，行瘀通痹。
方药：骨坏死Ⅳ号方。
独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，鸡血藤10g，川乌6g，牛膝5g，生地，熟地各10g，补骨脂15g，全蝎6g，地龙6g，丹参15g，炙甘草6g，细辛3g。
(2)综合治疗：
①中成药：气滞血瘀者用七厘散，跌打丸;脾肾阳虚者用金匮肾气丸;肝肾亏损者用六味地黄丸或乌鸡白凤丸;寒湿痹阻者用寒湿痹冲剂合瘀血痹冲剂。
②针灸疗法：
A.两组穴位交替使用：秩边，环跳，承扶，委中，承山为一组;伏兔，血海，风市，阴陵泉，足三里，丰隆，解溪，太冲为一组，补法或平补平泻，留针30min，半月1个疗程，间休5天。
B.温针：针刺环跳，秩边，居髎，冲门，风市，足三里，绝骨等穴，针后髋部加火罐，7天1个疗程，间休3天。
C.水针刀：先配制磁化骨钙液(重加维丁胶钙针20ml，利多卡因5mg，山莨菪碱注射液5mg，脉络宁注射液10ml，混合备用)，同时备用消毒滤过氧气300ml，结合X射线片或CT所示，在病侧大转子骨顶点至髂前上棘连线中点寻找明显压痛点，有时可触到硬结及条索状肿物为治疗点;在腹股沟韧带内侧寻找第二个阳性压痛点;在股骨大转子后上方寻找阳性压痛点作为第三个治疗点;然后常规消毒后，取4号扁圆刃水针刀按肌纤维及血管神经走向平行进针刀，当达到骨膜后，患者有酸，胀感，回抽无血时推注磁化骨钙液20～40ml，然后行水针刀纵横摇摆松解术，每穴松解3～5下后推注消毒过滤氧气60～100ml，按压出水针刀，贴创可贴，后用手按揉治疗点3～5min，以增强氧气松解术的作用，改善股骨头关节内长期缺氧状态，解除关节周围的小血管的痉挛状态，每隔5天治疗1次，7次为1个疗程，3个月为1大疗程。
③推拿疗法：推拿对骨坏死的修复有促进作用，它通过对髋关节周围经络筋脉，穴位起刺激效应，促使血流动力学及微循环等的变化，以改善骨内静脉郁滞，降低骨髓内压力，最终改善骨的血液供应，为新骨生成提供必要的微环境，还可解除髋部周围的肌肉痉挛，防止下肢肌肉失用性萎缩，减轻关节囊粘连，避免因骨外的原因加重髋关节的功能障碍，部位选择患肢髋关节局部，患肢胃经，胆经，膀胱经的经脉循部位及其穴位，手法选择，滚，揉，推，拿，按，搓，摇摆等，施用手法时宜缓慢，柔和，由轻到深透有力，切忌暴力。
④熏洗和热敷法：
A.行气散瘀消肿止痛热敷方：适用于Ⅰ期股骨头坏死或以疼痛为主症者，由当归，透骨草，赤芍，苏木，乳香，没药，红花，桂枝等组成。
B.舒筋活血通络散结热敷方：适用于髋关节功能障碍较重的股骨头坏死患者，由透骨草，鸡血藤，天仙藤，伸筋草，当归，刘寄奴，木瓜，乳香等组成。
C.熏熥方：由骨碎补，莪术，石菖蒲，苍耳子，乳香，没药，牛膝，生川乌，草乌，伸筋草，独活等组成，将药物装入布袋内浸透蒸热至45℃，放在髋部先熏后敷，设法使药袋温度保持在40℃左右，每次熏熥60min。
D.熏方：由川桂枝，细辛，生川乌，草乌，生南星，生半夏，荜茇，桃仁，红花，伸筋草，丁香等组成，加水加热后熏于髋部可用电路控制加温(<70℃=，每天熏1次，每次30min。
E.药浴方：由骨碎补，透骨草，伸筋草，急性子，生南星，苏木等组成，药物浸透后煎煮1h，浴时温度控制在40℃，每次浴泡30～40min。
⑤外敷药膏
A.活血止痛膏：鹿角胶100g，川椒60g，荜茇100g，制南星60g，洋金花50g，制马钱子40g，雄黄40g，透骨草200g，土鳖虫200g，红花200g，穿山甲50g，制乳香100g，制没药100g，细辛50g，大黄100g，冰片10g，煅自然铜100g，共为细面，炼蜜调成糊状备用，1～2天换药1次。
B.痛痹散：川乌10g，草乌10g，高良姜15g，肉桂10g，生南星15g，细辛10g，麻黄15g，荜茇15g，红花15g，白芥子30g，白胡椒15g，公丁香15g，干姜15g，附子10g，天麻10g，共研细末，调匀备用，用白酒适量调匀部分药末，敷于环跳穴，厚0.5cm，外用毛巾盖上，1次/d，贴敷1～2h。
⑥中药离子导入：此种疗法是通过中药渗透作用，使药力直达病所，以达活血化瘀，舒筋通络目的。
防己，自然铜，威灵仙，薏苡仁，川牛膝，杜仲，海桐皮，乳香，没药，川芎，血竭各50g，浸泡2h，煎30min成汤剂，装瓶中放冰箱中备用，用时取出适量加热到35℃，浸泡药垫，根据药液的离子性，正极导入，将正极铅板相连的药垫置于患髋腹股沟中部下方，负极放在与正极相对应的环跳穴，用砂袋固定，操作时以患者有麻震感为宜，1次/d，每次30min，每2周为1个疗程，间休3天。
⑦功能锻炼：股骨头坏死发生后，应在髋关节不负重的情况下积极进行功能锻炼，它可松弛髋关节挛缩，增强肌力，恢复髋关节的功能，促进气血流通，改善微循环，为骨坏死的修复提供良好条件。
3.护理
(1)护理问题：
①心情忧虑，恐惧，悲观等，
②疼痛，活动受限，
③生活能力下降，
④有感染的可能，
⑤有发生并发症的可能，
⑥对本病缺乏锻炼知识。
(2)护理目标：
①消除患者思想顾虑，
②缓解疼痛，恢复功能，
③预防并发症，
③使患者掌握锻炼方法，
⑤提高自理能力。
(3)护理措施：
①做好生活护理：关心病人，鼓励病人树立信心，保持良好的情绪。
②局部热疗：可以改善血液循环，促使炎症消散及损伤修复，常用的如TDP治疗机，微波治疗仪等，本组疾病均可采用此法治疗。
③饮食护理：给予高蛋白，高维生素，富含钙质和铁质且易消化的食物，饮食应多样化，保持均衡并富于营养。
④功能锻炼：指导患者进行适当锻炼，减少脊柱，髋关节的畸形程度，每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼，锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉，减轻疼痛，防止锻炼过程中对肌肉的损伤，每次活动量以不引起第2天的关节症状加重为限，配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波，微波，蜡疗等理疗，效果较好，通过理疗起到解除肌肉痉挛，改善血液循环，消炎，止痛等作用。
⑤注意休息，局部保暖。
(4)出院指导：
①嘱病人出院后注意休息，增加营养，以提高机体抵抗力。
②时刻保持乐观情绪，做力所能及的事，对未来充满信心。
③坚持功能锻炼，保持正确姿势。
④全髋关节置换术病人出院后不宜负重，不宜剧烈运动，继续进行功能锻炼，如有不适，随时到医院复查。
(二)预后
导致患者活动功能障碍和肢体的畸形，严重影响患者的正常活动和心肺功能，治疗手段有一定危险性，如肺栓塞，脱位，感染和假体松动等，其恢复的程度与诊断治疗的早晚，坏死灶的大小，坏死的程度及治疗是否恰当有关。
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