弗郎西丝菌肺炎

土拉热菌病(tularemia)在美国是常见的动物传染性疾病，其致病菌土拉热弗郎西丝菌(Francisella tularensis)广泛寄生于许多野生动物、家畜及鸟类身上。蜱或鹿蝇叮咬是主要的传播方式，像其他鼠疫一样，土拉热菌病主要累及皮肤及局部淋巴结，其特征是全身各处的局灶性化脓性和肉芽肿性炎症反应，肺部受累一般继发于菌血症或原发吸入致病菌所致，在土拉热弗郎西丝菌所致溃疡性肉芽肿中，约10%～15%的病例累及肺部。

(一)发病原因

土拉热弗郎西丝菌属于盐杆菌科弗郎西丝菌属，是脆弱的，微小革兰阴性球杆状菌，无动力，在培养中无荚膜，但在活体的分泌物中可出现，在普通培养基上很难生长，在富含血清，糖和胱氨酸的培养基中生长最好，适宜生长温度为36～37℃，pH6.8～7.2，不耐热，对低温耐受力较强，一般认为它具有内毒素。

(二)发病机制

土拉热弗郎西丝菌细胞膜上有多种蛋白质和多糖抗原，此外，尚具有与其他革兰阴性细菌相似作用的内毒素，致病菌可通过皮肤或黏膜破损处进入体内，引起局部淋巴结化脓性感染，偶尔引起菌血症，细菌随血流播散至其他器官，包括肺脏，原因不明的横纹肌溶解的发生常伴发菌血症和肺炎，细菌从消化道进入可引起咽炎和胃肠道炎症，细菌经呼吸道吸入可引起原发性肺炎，表现为多部位炎症，坏死及肉芽肿形成趋向。

细菌随血流播散引起的肺炎常发生在病程开始的2～3周，表现为咳嗽，咳白痰或血痰，胸痛和气促，病人常伴有发热及局限性溃疡性肉芽肿形成，由吸入所致原发性肺炎，除咳嗽，气促外，偶尔累及胸膜，引起胸腔积液。

中药治疗： 　　

1.肺炎中药方-风热犯肺 【肺炎症状】咳嗽，痰盛，发烧，气喘鼻煽，无汗，舌苔薄白，脉浮数。 　　

【肺炎治法】清热解毒，辛凉透表 　　

【肺炎方药】麻黄3克，杏仁9克，甘草6克，生石膏12克，银花6克，连翘9克，桔梗6克，芥穗12克，鲜芦根30克 　　

【用法】水煎服。 　　

【肺炎按语】此属风温犯肺之证，故治以辛凉宣透达邪为主，佐以清热解毒，治以麻杏石干甘汤与银翘散化裁获效，可谓平淡神奇。 　　

2.肺炎中药方-邪热内结

【肺炎症状】恶寒发热，咳嗽胸痛，无汗，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。 　　

【肺炎治法】宣肺通俯，清泻热结 　　

【肺炎方药】生石膏45克，瓜蒌30克，大黄5克，杏仁10克，知母15克，苍术10克，赤芍15克，柴胡10克，前胡10克，芦根30克 　　

【用法】水煎服。 　　

【肺炎按语】温热之邪犯扰于肺，传于大肠，表里同病，故治以宣肺通俯、清泻热结之法。方用前胡、杏仁宣开肺气，生石膏、知母、瓜蒌、芦根清除里热，更用生大黄通泻腑气，釜底抽薪，以解上焦肺金之热雍，又配苍术运脾祛湿，以和胃气，柴胡疏肝清热，以舒中土，赤芍活血，以防凉寒过用有碍血行而使邪难解除。妙在大剂量使用生石膏，而稍佐以小量生大黄。配合主方，颇中病机。 　　

3.肺炎中药方-肺胃郁热 　　

【肺炎症状】身热有汗不解，咳嗽痰内见红，舌苔薄腻而黄，脉濡滑数。 　　

【肺炎治法】清宣肺胃而化痰热 　　

【肺炎方药】嫩前胡4.5克，清水豆卷12克，水炙桑叶9克，金银花9克，连翘壳9克，光杏仁9克，象贝粉4.5克，黑山栀9克，生甘草3克 　　

【用法】水煎服。 　　

【肺炎按语】风温，身热有汗不解，无形寒头痛之象，病邪由表入里，尚在卫、气之间。叶香岩谓“在卫汗之可也，到气才可清气”，故治以栀子豉汤法清气透卫。以其身热汗出，表卫已虚，故透卫仅取桑叶、豆卷等微幸微甘之品，勿令重虚其表，庶免汗多亡阳;以其已具脉数、苔黄之侯，尚无烦躁、口渴等症，里热未炽，故清气只用银花、连翘、山栀等轻清之品，使药力不犯中下二焦，勿令药过病所;以其“未传心包，邪尚在肺”，故以前胡、杏仁、象贝粉等宣肺化痰。 　　

4.肺炎中药方-痰热雍肺，木火侮金 　　

【肺炎症状】壮热不退，恶寒，午后更甚，咳嗽急促，痰稠量少，胸胁窜痛，咳嗽尤甚，口干苦，不饮食，小便黄涩，大便干燥，舌红苔黄白较厚，舌根腻，脉细数。 　　

【肺炎治法】清肺豁痰，平肝降火 　　

【肺炎方药】龙胆草，草栀子，木通，泽泻，生地白花蛇，舌草，黄苓，法半夏，栝萎仁(无药量记载) 　　

【用法】水煎服。 　　

【肺炎按语】由于肝气郁结，气郁化火，木火刑金，肺金失肃，因而咳嗽阵作;肝胆火旺则口苦;肝气太过，故胸胁窜痛，性急易怒。方用龙胆泻肝汤清肝泻火，加小陷胸汤清热化痰开胸。

青霉素对弗郎西丝菌肺炎无效。氨基糖苷类，四环素类，氯霉素均敏感。链霉素为首选药物，肌内注射，2.0g/d，3天后改为1.0g/d，共7～10天。庆大霉素是另一有效药物，剂量为1mg/kg，肌内注射,1次/8h。四环素或氯霉素对此病亦有效，适合于不能耐受氨基糖苷类的病人。

与疫区动物接触时要注意自我保护，如戴手套等;穿防护衣服或喷杀虫剂来防止接触而传染。

诊断依据病人有疫区动物接触史或疫区节肢动物叮咬历史，表现发热，皮肤病变及肿大有触痛的淋巴结，应高度怀疑土拉热病的可能，如出现咳嗽，气促，胸痛等，X线证实肺部受累，病因诊断可行直接荧光素标记抗体染色和血清凝集试验。

鉴别诊断

有很多疾病易与弗郎西丝菌肺炎相似，必须进行鉴别，如

①非细菌性肺炎：鹦鹉热，Q热，支原体肺炎;

②细菌性肺炎：鼠疫肺炎，肺结核;

③全身深部真菌感染。

并发菌血症，累及胸膜引起胸腔积液。