甲状腺功能减退性心肌病

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于甲状腺激素分泌不足，机体代谢低下所引起的临床综合征。甲减可以发病于胎儿，新生儿期(呆小病)、儿童、青少年期(幼年型甲减)和成人(成年型甲减)，起病年龄不同，临床表现差异较大，但均可不同程度地累及心血管系统，引起甲状腺功能减退性心脏病。

(一)发病原因

按病因甲减可分为：

1.原发性甲减 系甲状腺自身病变引起的甲减。

2.继发性甲减 包括垂体病变使促甲状腺激素(TSH)分泌不足而引起的甲减和下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)分泌减少使垂体产生TSH减少而引起的甲减，

3.周围性甲减(甲状腺激素抵抗综合征) 系周围组织对甲状腺激素无反应引起的甲减。

(二)发病机制

1.发病机制

甲减时，甲状腺激素分泌不足或周围组织对甲状腺激素不敏感，机体的基础代谢率低下，组织器官的代谢需要及血液供应减少，心脏能量供应及耗氧量均减少，因此，心搏量减少，心率减慢，心排血量降低，由于产热减少，为了维持恒定体温，皮肤血管收缩，皮肤及附属物营养障碍，由于毛细血管通透性增加及组织中嗜水性黏多糖和黏蛋白堆积，造成浆膜腔积液，如胸膜腔积液，腹水，心包积液及全身黏液性水肿，由于心肌及其间质发生黏液性水肿，心肌许多酶活性受到抑制，心肌对儿茶酚胺敏感性降低，心肌内儿茶酚胺受体减少，使心肌收缩力减弱，心肌假性肥大，心脏扩大，甲减时血胆固醇分解代谢速度减慢，致胆固醇，三酰甘油和低密度脂蛋白增高，长期高脂血症促使动脉粥样硬化尤其是冠状动脉，有发生心绞痛的病理基础。

2.病理

心脏的病理改变无特异性，肉眼见心脏呈球形扩大，心脏表面苍白，松软无力，光镜下观察到肌原纤维肿胀，条纹消失和间质纤维化，心肌细胞核大小不等，变形及空泡变性，心肌细胞间有黏蛋白和黏多糖沉积，电镜下可见肌膜，核膜呈锯齿状，线粒体肿胀，线粒体嵴减少，肌浆网及横管扩张等。

1.甲减性心脏病 甲减时血清T4不足，心肌细胞间质黏蛋白沉积及心肌环化酶减少，使心肌细胞黏液性水肿，肌原纤维变性坏死导致心肌代谢减低，心脏收缩力减弱和心排血量降低，且可引起心脏扩大和心肌假性肥大，心脏扩大以左室为明显，也可右室扩大或双室扩大，易与其他心肌病混淆，临床表现多为心悸，气促，劳累后加重，血压低，心动过缓，心音低钝及心排血量较低，很少发生心绞痛，心力衰竭和肺水肿，一旦发生心力衰竭，由于心肌和心肌纤维延长，对洋地黄疗效不佳，易发生中毒，此点可与其他疾病引起的心脏增大相鉴别。

2.甲减性心律失常 由于甲减时体内长期严重缺乏T4，心脏等组织细胞内Na -K -ATP酶和清除黏多糖酶系活性受到障碍，致使心肌细胞间质黏蛋白多糖沉积，肌细胞肿胀缺血，变性坏死，肌浆膜纤维断裂，且有空泡和进行性间质水肿，细胞水肿，心肌内毛细血管壁增厚，Coulombe等观察到甲减时血浆NE浓度及分泌显著增高，增加了心肌缺血性损伤，且能减少心肌的电稳定性，引起心房内多个异位起搏点的自律性增高，在房内传导过程发生环形折返，形成房颤，甲减引起Q-T间期延长较为常见，但导致尖端扭转型室速者罕见，国内仅见秦富吉等报道1例，刘玉营等报道一度房室传导阻滞患者，可能由于甲减性心肌病变，传导系统周围间质水肿或由于房室结和传导系统的供血不足所致，经甲状腺片治疗可逆转而消失。

3.甲减性心包积液 甲减性心包积液是由于全身水，钠潴留，心包毛细血管黏多糖沉积，导致渗透性增高，血浆蛋白漏至腔隙及淋巴引流不畅所致，其临床特点是：

①中老年女性多见，

②心率缓慢，一般无奇脉(脉搏在吸气时弱，呼气时强)，即使有大量积液(一般多为300～600ml)，心率仍缓慢或不增快，这与T4缺乏，窦房结细胞冲动释放减慢，心脏对儿茶酚胺敏感性降低及心肌细胞肌凝蛋白的Ca2 -ATP酶降低有关，导致心肌收缩力下降，

③静脉压不高，仅在大量心包积液时方有静脉压增高，其程度与心包积液相比不对称，因为积液增长速度慢，病程长，心包有充分伸展余地，心脏压塞亦罕见，

④积液呈蛋白，细胞分离现象，积液中蛋白可达60～80g/L，细胞数少，一般在100×109/L以内，前者与毛细血管通透性增加有关，后者系非炎症病变之故，

⑤很少发生心包摩擦音，

⑥血胆固醇升高，T4缺乏时胆固醇合成量虽减少，但其降解和排泄受阻更明显，故胆固醇升高，

⑦心脏增大伴贫血和畏寒，皮肤干燥等甲减的表现，对T4治疗反应好。 对甲状腺功能减退性心肌病诊断，除了应有甲减的证据之外，尚需有以下条件：

治疗

1.甲减性心肌病的基本治疗是甲状腺激素的替代疗法。可选用的制剂为甲状腺粉(片)、碘塞罗宁(三碘甲状腺原氨酸)和左甲状腺激素钠。其中以甲状腺粉(片)最为常用，15～30mg/d，以后每2周增加15～30mg/d，直至达到替代剂量。替代剂量随疾病的程度和病程而不同，一般为120mg/d。替代治疗的原则是从小剂量开始，逐渐加量，对并发有冠状动脉粥样硬化性心脏病患者尤应注意，因为剂量骤然增大，可使代谢率迅速增加，从而激发或加重心绞痛，甚至引起心肌梗死。 　　

预后

多数甲减病人经有效治疗，临床症状改善明显。心脏病变可望在短期内趋于正常。未经及时治疗者，病变逐年加重，部分甚至并发甲减性昏迷而危及生命。

1.纠正缺碘 由于地方性克汀病的基本病因是缺碘，所以纠正缺碘可以预防本病，在地方性克汀病流行的地区，母孕期可加服碘剂，多吃含碘食物，并适当加服碘油，婴儿出生后，可采用碘盐，碘油和其他碘剂综合预防。

2.甲减是131I治疗和甲状腺手术的主要并发症，治疗后1年早期甲减的发生率为5%～10%，以后每年以2.8%～5.0%的发生率累计增加，所以，做过131I治疗和甲状腺手术的患者要经常监视甲状腺功能，早期发现甲减，早期治疗。

诊断标准

1.有明确的心脏病变表现，如心率减慢或心音减弱。

2.影像学检查示心脏扩大。

3.有心电图异常。

4.除外其他原因的心脏病。

5.上述变化经甲状腺激素治疗后好转，临床上若无病因可寻的心脏增大或心包积液，伴心率减慢，尤其是妇女，应考虑到甲状腺功能减退性心肌病的可能，基础代谢率的降低，血清胆固醇水平的增高，血浆蛋白结合碘以及甲状腺131I摄取率的降低，均为特异性的指标。

鉴别诊断

1.与冠心病鉴别 甲减常以心血管系统异常表现突出，非专科医师往往误诊为冠心病。 下列几点有助于鉴别：

(1)甲减以女性多见：而冠心病常见于男性。

(2)甲状腺功能减退心率一般较缓慢：而冠心病则心律相对较快，尤其当病情加重时。

(3)单纯甲状腺功能减退性心肌病心绞痛较少见：由于组织耗氧和心排血量相平行，故心肌耗氧量虽减少，但很少发生心绞痛。

(4)T4代替心绞痛消失，心律失常或心室扩大可逆转。

(5)甲减的全身表现。

(6)甲减时血T3，T4降低：TSH增高。 甲状腺功能减退心律失常易误诊为冠心病，鉴别要点除前述6点外，还有以下几点：

①甲减伴冠心病则心绞痛较为典型：心电图有ST段压低，男性多见，用甲状腺片治疗后无效或使心绞痛加重。

②引起的房室传导阻滞常可逆转：甲状腺功能减退心绞痛和心肌梗死少见，但如果心排血量减少超过心肌所需的血供，也会发生心绞痛。

2.与结核性心包炎鉴别 甲减性心包积液易误诊为结核性心包炎。

(1)缺乏认识：诊断思路过窄，将甲减的体征表现等误诊为慢性肾炎，特发性水肿等常见病，治疗偶有效更使主治医生满足于原始诊断，不再追根溯源。

(2)询问病史不详，查体不细：遗漏了有诊断甲减价值的病史与体征，因此，伴有下列表现的心包积液，应考虑甲减：

①心脏压塞症状，体征缺如或轻微，

②心率缓慢或不快，

③心包积液蛋白高而细胞数低，

④水肿显著而压痕不明显(与亲水黏多糖物质积聚在皮下组织有关)，尿蛋白轻微或无，

⑤怕冷，乏力，食少而体重增加，便秘，呆钝，

⑥多发性浆膜积液，凡可疑者检查T3，T4及131I摄取率可及早确诊，并T4给替代治疗可取得满意的疗效，但应强调甲状腺激素片量宜小(10～20mg/d)，以后逐渐递增，以免突然增加心脏负担出现不适，甚至诱发心绞痛，心肌梗死或心衰危险，老年人动脉硬化非常显著者或心绞痛者，尤应警惕。

本病易发生缺血性心肌病，心绞痛，心律失常等并发症。