小儿感染性心内膜炎

心内膜炎(endocarditis)指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管，动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎，类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎，新生儿急性症状性心内膜炎等，此处主要阐述感染性心内膜炎。感染性心内膜炎(infective endocarditis)在过去常分为急性和亚急性两个类型，急性者多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6周以内。亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6周。

(一)发病原因

1.心脏的原发病变 92%的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占78%，室间隔缺损最易合并感染性心内膜炎，其他依次为法洛四联症，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣二叶畸形，房间隔缺损等;后天性心脏病如风湿性瓣膜病，二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎，随着小儿心脏外科技术的发展，越来越多的小儿心脏病得以纠正，根治，但因此而留置在心腔内的装置或材料(如心内补片，人造心脏瓣等)是近年来感染性心内膜炎常见的易患因素。

2.病原体 几乎所有种类的细菌均可导致感染性心内膜炎，草绿色链球菌仍为最常见的致病菌，但所占比例已显著下降，近年来金黄色葡萄球菌，白色葡萄球菌，肠球菌，产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎显著增多，真菌性心内膜炎极少见，立克次体及病毒感染所致的心内膜炎甚罕见，少数情况下，感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者，其他致病因素如长期应用抗生素，皮质激素或免疫抑制药等。

3.诱发因素 约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为矫治牙病和扁桃体摘除术，近年来心导管检查和介入性治疗，人工瓣膜置换，心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素如长期使用抗生素，肾上腺皮质激素，免疫抑制药等。

(二)发病机制

1.发病机制 血流动力学改变造成的内皮损伤和菌血症的发生，是形成感染性心内膜炎最重要的机制，在正常情况下，如有少数病原体由口腔，鼻，咽部以及皮肤等部位进入血流后即被迅速消灭，当有器质性心血管病变时，病原体可在受损的心瓣膜，心内膜或血管内膜栖居，周围有附着的血小板血栓及红细胞和白细胞，并被纤维素所包裹而形成赘生物，形成心内膜炎症，心脏结构异常(如瓣膜狭窄或关闭不全，心内分流)引起的血流动力学改变是内皮损伤的基础，机制为：高速喷射性血流冲击内膜;瓣膜口狭窄形成压力阶差，大多数情况下内皮损伤发生在压力阶差的低压侧，菌血症的发生常由侵入性医疗操作引起，如牙周病手术后菌血症的发生率高达88%，内皮损伤后血小板与纤维蛋白聚集在损伤处，形成无菌性赘生物，如有菌血症发生，则形成感染性赘生物，赘生物一旦形成，在血流的持续冲击下，将导致赘生物破碎和体内器官的栓塞。

2.病理变化

(1)心脏及血管：本病的基本病理改变是心瓣膜，心内膜及大血管内膜表面附着疣状感染性赘生物，活动期赘生物分3层：最里层主要由血小板，纤维素，红细胞，胶原纤维，坏死组织及细菌组成;中层由细菌组成;外层由纤维素与细菌组成，愈合期最外层被纤维素所覆盖，中层及内层发生玻璃样变与钙化，心瓣膜的赘生物可造成瓣膜溃疡及穿孔等，还可累及腱索及乳头肌，使腱索缩短或断裂，动脉瘤，巨大的赘生物可堵塞瓣膜口，导致急性循环障碍，赘生物受血流冲击常有细微栓子脱落，由于栓子的大小及栓塞部位的不同，可发生不同的器官栓塞症状并引起不同的后果，左心脱落的栓子引起肾，脑，脾，肢体和肠系膜动脉栓塞;右室的栓子引起肺栓塞，其中肺栓塞的发生率最高，微小栓子栓塞毛细血管产生皮肤瘀点，在小动脉引起内皮细胞增生及血管周围炎症反应，形成皮肤的欧氏小结(Oslers nodes)，感染性栓子栓塞后可发生以下变化：

①栓塞部位远端组织发生缺血性梗死;

②栓塞部位附近炎症扩散;

③栓塞部位的动脉内膜炎破坏了动脉的弹力层及肌层或微小的栓子栓塞了大动脉壁的营养血管，使大动脉壁坏死形成感染性动脉瘤，就目前研究认为欧氏小结有可能是组织针对感染所产生的免疫性血管炎表现，詹韦斑(Janeways lesion)是含有细菌和中性粒细胞的感染性栓子导致的栓塞，并继发皮下出血坏死，视网膜可见视丘附近小而苍白的罗特斑(Roths spots)，常伴有出血灶。

(2)肾脏：肾脏是体循环栓塞的最常见器官，其病理改变为：

①肾动脉栓塞引起梗死病灶;

②局灶性肾小球肾炎;

③弥漫性肾小球肾炎，后两种可能是微小栓塞或肾小球免疫性损伤所致。

(3)中枢神经系统：病变广泛可涉及脑动脉，脑膜，脑室膜，脑实质，脑神经及脊髓，主要病理改变为血管损伤，微小血管栓塞可造成精神异常或弥漫性脑膜脑炎，发生出血，水肿，脑软化及脑脓肿，大脑动脉感染性动脉瘤破裂后发生脑出血，脑室内或蜘蛛膜下腔出血。

(4)免疫机制：在发病过程中，细胞介导免疫及体液免疫系统活性增强，多克隆B细胞和抗原特异性B细胞的激活导致高γ-球蛋白血症，肾脏病理表现为有免疫复合物沉积的局灶性和弥漫性肾小球肾炎，类风湿因子和循环免疫复合物见于感染性心内膜炎，在治理有效时其血浆水平降低，另外，抗心内膜抗体，抗内膜(Antisarcolemmal)抗体，抗肌纤维膜(Antimyolemmal)抗体和抗核抗体等自身抗体水平也增高。

小儿感染性心内膜炎可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。临床主要可见三大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。

小儿感染性心内膜炎不仅可以见到发热，而且还以发热为最多见、最重要的全身症状。年幼儿，尤其是2岁以下的小儿往往以发热等感染中毒症状为主要临床表现，甚至于掩盖了心内膜炎的症状。除发热外，患儿常伴有肺炎、肠炎、脓胸、皮肤感染、骨髓炎等。其心脏表现主要为心脏听诊杂音性质改变和产生新的杂音。其他症状则因栓塞累及脏器不同而见胸痛、咯血、头痛、偏瘫等。

小儿感染性心内膜炎的另一显著特点是，患本病的小儿绝大多数均有原发心脏病，其中以先天性心脏病最为多见，本病极少发生在正常心脏。所以临床上若遇有患儿原来存在心脏病，又见1周以上不明原因的发热，应高度警惕本病。此时应尽早、反复采取血培养标本，以明确诊断。

小儿感染性心内膜炎的发热是由感染所引发，所以若要有效的控制体温，必须首先控制感染。这也是本病的治疗关键所在。通常治疗本病主张及早大量给予抗生素，且应选择杀菌力强者联合用药，此外应加强护理，注意休息，注意饮食营养，必要时予输血等治疗。

治疗

(一)治疗总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。 　　

1.抗生素 应用原则是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药，疗程要长。在具体应用时对不同的病原菌感染选用不同的抗生素： 　　

(1)草绿色链球菌：首选青霉素G 2000万U/d，分4次，每6小时1次，静脉滴注，疗程4～6周;加庆大霉素4～6mg/(kg·d)，每8小时1次，疗程2周;对青霉素过敏者可选用头孢菌素类或万古霉素。 　　

(2)金黄色葡萄球菌：对青霉素敏感者选用青霉素G 2000万U/d，加庆大霉素，用法同上;青霉素耐药才选用苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或萘夫西林(新青霉素Ⅲ)200～300mg/(kg·d)，分4次，每6小时1次静脉滴注。治疗不满意或对青霉素过敏者选用头孢菌素类或万古霉素：40～60mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注，疗程6～8周。 　　

(3)革兰阴性杆菌或大肠埃希杆菌：选用氨苄西林(氨苄青霉素)300mg/(kg·d)，分4次，每6小时1次静脉滴注，疗程4～6周，或用头孢哌酮(头孢氧哌唑)或头孢曲松(头孢噻肟三嗪)200mg/(kg·d)，分4次，每6小时1次静脉滴注，疗程4～6周，加用庆大霉素2周。铜绿假单胞菌感染可加用羟苄西林(羟苄青霉素)200～400mg/(kg·d)，分4次，每6小时1次静脉滴注。 　　

(4)真菌;应停用抗生素，选用两性霉素B 0.1～0.25mg/(kg·d)，以后每天逐渐增加至1mg/(kg·d)，静脉滴注1次，可合用氟胞嘧啶50～150mg/(kg·d)，分3～4次服用。 　　

(5)病原菌不明或术后者：选用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)加氨苄西林(氨苄青霉素)及庆大霉素，或头孢菌素类;或万古霉素。上述抗感染药物应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，血象、血沉恢复正常，血培养阴性后逐渐停药。 　　

2.一般治疗 包括细心护理，保证病人充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注人血丙种球蛋白。 　　

3.手术治疗 近年来早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。对心脏赘生物和荇染的人造代用品清创、修复或置换损害的瓣膜，挽救了严重病人，提高了治愈率，手术指征： 　　

(1)瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。 　　

(2)赘生物阻塞瓣膜口。 　　

(3)反复发生栓塞。 　　

(4)真菌感染。 　　

(5)经最佳抗生素治疗无效。 　　

(6)新发生的心脏传导阻滞。 　　

(二)预后

在应用抗生素治疗前本病的病死率几乎为100%。经合理应用抗生素治疗以来，近年病死率已下降为20%～25%。约有半数患儿可发生各种并发症，如充血性心力衰竭、脑栓塞、肺栓塞、心脏瓣膜破坏、腱索断裂、动脉瘤形成等，残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。

预防感染性心内膜炎发生极为重要，有先天性或风湿性心脏病患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎，龋齿;预防感染;若施行口腔手术，扁桃体摘除术，心导管和心脏手术时，可于术前1～2h及术后48h内肌注青霉素80万U/d，或长效青霉素120万U 一剂，青霉素过敏者，可选用头孢菌素类或万古霉素静脉注射一次，然后改口服红霉素30mg/(kg·d)，分4次服用，连续2天。

鉴别诊断

1.发热性疾病 如以发热为主要表现者，需与伤寒，败血症，结核，风湿热和系统性红斑狼疮等相鉴别。

2.心力衰竭 以心力衰竭为主要表现伴有低热或无发热者，应与心脏病并发心力衰竭相鉴别。

3.风湿性心肌炎 活动性风湿性心肌炎与本病的鉴别较困难，因二者均可有发热，贫血，血沉增快以及心脏损害，但如有栓塞，脾大，血尿，杵状指及血培养阳性，特别是二维超声心动图检查发现有较大赘生物，则支持感染性心内膜炎的诊断。

4.左房黏液瘤 有时本病和左房黏液瘤不易鉴别，但感染性心内膜炎患儿赘生物出现在左心房内少见。

5.手术后心内膜炎 需与下列两种疾病相鉴别：

(1)心包切开综合征：发生于切开心包的心脏手术后数天至数周，表现为发热，胸痛，心包腔和(或)胸腔积液，白细胞增多，血沉增快，有时发生心包填塞，需行心包穿刺排出积液，本症为自限性疾病，口服阿司匹林或激素有效。

(2)术后灌注综合征：多于体外循环后3～6周发病，临床表现有发热，纳差，肝脾大，胸腔积液及不典型淋巴细胞增多等，本症因术中用血时巨细胞包涵体病毒污染所致，亦为自限性疾病，治疗方法与心包切开综合征相同。

毒力较强的病原体如金黄色葡萄球菌感染，起病多急骤，有寒战，高热，盗汗及虚弱等全身症状，以脓毒败血症为主，肝，肾，脾，脑深部软组织可发生脓肿，或并发肺炎，心包炎，脑膜炎，腹膜炎及骨髓炎等，栓塞现象较多见，病情进展急剧，可在数天或数周危及生命，如早期抢救，可在数周内恢复健康，心瓣膜损伤严重者，恢复后可遗留慢性心脏瓣膜病。